房间隔缺损合并房间隔膨出瘤的介入治疗

作者:朱鲜阳[1] 陈火元[1] 
单位:北部战区总医院[1]

  房间隔缺损(ASD)合并房间隔膨出瘤(ASA)是一种少见的先天性心脏结构发育异常,超声心动图下可见房间隔上呈半环形“风袋状”或“气球状”膨出的瘤体,且随心动周期来回摆动。经胸超声心动图的检出率为0.2%-0.4%,经食道超声心动图检出率为2%至8%。研究表明,ASA与反常性栓塞以及室上性心律失常有一定关系。ASA患者脑卒中检出率与正常人相比明显增高(24%vs 4.7%)。ASA由于存在形态异常的房间隔,当血流进入心房时,在膨出的区域内血流流速减低,形成涡流,给血栓的形成提供了有利的条件。ASA患者原位血栓的形成可能是心源性脑卒中的潜在来源,ASD合并ASA更增加了心律失常、栓塞的风险,因此应积极治疗。以往使用常规房间隔封堵器容易出现封堵不完全,残余分流,ASA较大时还会出现封堵器与房间隔成角的现象,不能很好重塑房间隔。随着介入封堵技术的经验积累和封堵器材的不断改进完善,采用小腰大边型ASO介入封堵ASD合并ASA具有明显优势。自2008年7月至2017年3月我科对78例(女性58例,平均年龄40.5±17.2岁)ASD合并ASA患者进行介入治疗,合并多个(2个及以上)缺损的45例,ASA基底部直径为10~36(22.2±6.2)mm,缺损直径为3.0~16(多发缺损以较大孔直径为主,8.6±3.1)mm。所有患者均成功植入小腰大边型ASD封堵器,封堵器对毗邻结构均无影响。术后即刻TTE示70例完全闭合,8例有少量残余分流但无血流动力学意义,完全闭合率89.7%,术后1个月完全闭合率96.2%,术后6个月完全闭合率98.7%。手术过程未出现心脏穿孔、封堵器脱落,随访中无其他不良并发症。


  ASA形态的特殊性,如ASA基底部直径较大时,多发缺损间距较远时(≥10mm),使用传统ASO封堵时,所选用的ASO偏大,且ASO不能完全夹闭房间隔残端,与房间隔不平行而形成不同的角度,不利于封堵器内皮化,对较远距离的缺损也不能完全封闭,残余分流发生率高。采用小腰大边型ASO则能很好的夹闭ASA,减少残余分流的发生。同时,封堵器周围的正常房间隔残端与封堵器平行,避免与房间隔成角,更好的重塑房间隔,同时也利于封堵器的内皮化。当ASA合并多发小的缺损时,使用卵圆孔未闭封堵器也能达到完全封堵的目的,当缺损>6mm时则不应再尝试使用卵圆孔未闭封堵器封堵。


  封堵术后左向右分流阻断,右心房、右心室容量负荷减少,内径较术前明显缩小,近期效果良好。因小腰大边型ASO的双侧盘片较大,与普通型ASO相比,血栓的形成机会增加,术后应加强抗凝及抗血小板治疗,防止血栓形成。采用超声心动图监测介入封堵时,需正确评估缺损的情况,应从以下几方面来判断。(1)由于ASA的房间隔发育特殊甚至非常薄弱,在测量时对菲薄无支撑力的边缘应忽略不计,而对有一定支撑力的较薄的边缘可适当增加测量的长度。(2)充分了解ASA的形态,准确测量其基底部直径和深度,仔细观察有无血栓,有血栓者应经过充分抗凝治疗后再实行介入治疗。(3)对于并发多个缺损的ASA,应明确缺损的数目、缺损之间的距离和位置的关系。TEE检查可以清晰显示ASA的大小、形态以及合并缺损的情况,可以检出TTE不易检出的小缺损,还可以使房间隔总长度、上下残端组织的长度得到更准确地测量,并观察上下残端组织软硬程度,同时可以明确ASA和左心耳处有无血栓。由于微小血栓容易附壁在左心房侧膨出瘤凹陷处,TTE/TEE易漏诊,因此术前我们常规使用低分子肝素抗凝3d,全组患者术中、术后未出现栓塞事件。(4)释放小腰大边型ASO后,因封堵器盘面较大,TTE需仔细观察盘面对二尖瓣、三尖瓣及主动脉根部的影响,使用较大特制的封堵器时更应注意。如封堵后存在残余分流,分流较大时不适宜介入治疗应考虑外科手术,小儿多发缺损且有残余分流者也应采取外科修补术,防止随着年龄增长缺损亦能增大。


  采用小腰大边型ASO介入治疗ASD合并ASA具有良好的疗效性及安全性,避免使用多个封堵器,最大限度的遮盖缺损和ASA,明显减少术后残余分流的发生率,随访结果满意。


    2018/5/23 22:05:18     访问数:1305
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