隐源性脑卒中除卵圆孔未闭以外的其它心源性原因

作者:张端珍[1] 
单位:北部战区总医院[1]

  卵圆孔未闭(PFO)与隐源性脑卒(CS)之间的关系,通过矛盾性栓塞这一发病机制而得以合理诠释,即某些病理和生理条件可使右心房压力突然高于左心房,使体静脉进入右心房本可通过肺组织过滤的栓子直接经开放的卵圆孔进入左心房,引起脑梗死。鉴于许多研究均发现PFO在CS发生中起着重要作用,而且多个个案捕捉到血栓正通过PFO进入左心房的事实,此后人们开展了多个随机双盲对照试验,即CLOSURE l,RESPECT和PC试验等,然而,结果却出人意料,封堵PFO与口服华法林等药物预防CS并无明显差别。虽然后来有人对此进行了多方面解读并指出研究的局限性,并将3个试验进行meta和Pooled分析,但差别仍不十分明显。


  是什么原因导致理论与试验结果违背?虽然试验本身在设计上存在一些不足之处,比如操作人员并不都是结构性脏病介入治疗专家,随访时间不够等,但还有一个重要原因,即纳入对象虽然存在CS,但并非矛盾性栓塞所致。事实上,矛盾性栓塞仅是CS发生机制之一,其它心源性原因也可引起血栓并导致CS,此时抗凝治疗有效,而封堵PFO却无能为力。目前认为,除PFO之外,尚有以下心源性原因同样可引起CS。


1. 房间隔膨出瘤


  房间隔膨出瘤(ASA)由于局部向右心房突出,导致其内血液形成涡流而诱发血栓形成,引起脑卒中,合并PFO时血栓形成的可能性则更高。Cabanes 等曾对100例年龄<55 岁的CS和50 例对照者进行研究显示,ASA和PFO 均与CS存在显著相关性,存在ASA出现CS的相对危险度为4.3,而PFO为3.9,同时合并 PFO 和ASA发生脑卒中的风险性骤然增高至对照组的33倍,膨出高度超过10 mm的ASA是膨出程度较小患者的8 倍。PFO/ASA 研究显示,PFO 组脑卒中复发率为2±3%,而PFO 合并ASA 组高达 15±2%。显然,ASA是发生CS的独立危险因素,甚至有研究发现,PFO引起CS的风险远低于ASA。据Di Tullio报道,单纯PFO发生CS的风险仅为对照组的1.64倍,而孤立性ASA发生CS的风险却是对照组的3.66倍。Sheps等发现,PFO患者发生CS的风险仅为对照组的1.46倍,且二组之间无统计学差异,而ASA组 CS发生率却是对照组的3.72倍。此时如果仅仅关闭PFO而不处理ASA,虽然脑卒中复发率将有所下降,但依然会显著高于无ASA者。


2. 心房电生理异常


  心房颤动(Af)可引起脑卒中已成为共识,阵发性Af也是如此,然而现实中,虽然有许多患者出现Af,但由于时间短暂,却难以被发现。据EMBRACE试验报道,对CS患者连续监测30天显示,>30s的Af发生率达16.1%,而24h动态心电图监测仅发现3.2%。PFO患者也容易发生Af,CRYSTAL-AF研究采用可植入心脏监控器监测发现,PFO患者Af发生率达8.9%,但Holter发现率仅1.4%,而且ASSERT研究显示,这种亚临床Af也可增加脑中风或周围栓塞风险,其风险是无Af人群的2.5倍。


3. 巨大Eustachian瓣


  Eustachian瓣位于下腔静脉与右心房交界处,如果体积巨大,可导致血流缓慢而形成附壁血栓。诸多报道显示,Eustachian瓣可引起脑卒中。据Rigatelli报道,合并Eustachian瓣和Chiari网的患者矛盾性血栓复发率比单纯PFO明显升高;Inglessis对800例年龄50±14岁的患者行PFO封堵术后随访发现,经胸超声心动图可见Eustachian瓣是PFO闭合术后发生脑血管事件唯一独立影响因素(HR9.04),而年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病和残余分流等与之无关。


4. 心房心肌病


  心房心肌病不仅可引起Af和房性心动过速等心律失常,也可引起心脏结构异常、血流异常和血液成分异常,导致血栓形成,诱发CS。SPOTRIAS数据库显示,65%的CS患者存在心房心肌病,Yaghi横断面研究显示,63%的CS患者存在心房心肌病,发生率均远高于无CS患者。


  5. 其它因素 包括次狭窄斑块并斑块内出血,主动脉弓粥样硬化斑块,肺动静脉瘘,高凝状态等,也都可能引起CS,但如果未被发现,则很有可能将其诱发的脑卒中判断为CS。


  如果上述病变与PFO同时并存,不难想象,此时PFO在CS中所扮演的角色将出现以下两种情况:


  1. PFO仅为CS首发原因 即首次CS确实系通过PFO的矛盾性血栓栓塞所致,但此后的脑卒中复发与之无关。Mono等曾对308例存在PFO并发生CS的患者随访8.7±4.0年,药物治疗组158例,PFO封堵组150例,结果药物治疗组32例出现脑血管事件,封堵组出现16例,其中药物治疗组12例(38%)系其它疾病导致脑卒中复发,而PFO封堵组7例(44%)系其它疾病引起,这些疾病包括Af、易栓症、动脉炎、抗磷脂抗体综合征和脑血管炎等。由此可见,PFO封堵术并不能杜绝脑卒中复发,抗凝治疗也存在同样问题。


  2. PFO与CS仅巧合并存,即PFO只是旁观者而与CS无关,只是被人误以为与之有关而已。Alsheikh-Ali等发现,在CS患者中,约有33%的PFO仅是巧合存在,而与CS无关,其中≤55岁的患者中20%为巧合存在,而>55岁的巧合率高达48%。此时关闭巧合存在的PFO不仅无助于预防脑卒中复发,反而增加操作所带来的各种风险。


  总之,PFO只是CS原因之一而非全部,在决定是否对存在CS的PFO实施封堵术之前,务必对患者进行全面检查评估,明确CS发病原因,只有确实系矛盾性栓塞所致的CS,PFO封堵术才能发挥真正的预防作用,患者才能从中受益。


    2018/5/23 21:40:42     访问数:528
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