拘禁球囊技术在冠状动脉分叉病变的应用

作者:王效增[1] 
单位:北部战区总医院[1]

冠状动脉分叉病变在冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中所占比例约为10%~20%。冠状动脉分叉病变行PCI操作复杂,易导致边支丢失和增加围术期心肌梗死发生率,且术后靶血管重建比例较高,因此,分叉病变一直是PCI领域最具挑战性的病变类型之一。


一、冠状动脉分叉病变的分型


冠状动脉分叉病变分型的意义在于指导单支架或双支架治疗策略的选择或确定。从临床角度看分叉病变应分为两类:即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变未累及分叉开口部的非真分叉病变,前者在主支支架后分支急性闭塞风险大,故根据分支血管大小决定是否选择双支架策略和技术,后者分支急性闭塞风险小,术者多采用单支架策略。分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布,多采用Medina分型分型,该分型仅按照分叉部位的病变有无分类,以有(≥50%)或无(<50%)狭窄病变,分别定义为1和0,如病变1,1,1为真分叉病变,病变1,1,0为分支正常。该分型简便实用,当然该分型无法反应病变长度、性质和分支与主支的角度等重要信息,需要结合造影图像明确。


二、冠状动脉分叉病变PCI策略


冠状动脉分叉病变需要个体化介入治疗,依据分叉病变是否为真性分叉病变和非真性分叉病变,表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要时provisional支架术)或复杂支架策略(计划双支架术)的选择。多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE等研究结果提示必要时支架术临床结果优于计划双支架术,冠状动脉分叉病变处理越简单越好。分支病变必要时支架术也得到了2011 年美国心脏学院基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)、美国心血管造影和介入学会(SCAI) 联合发布的PCI 治疗指南的支持(Ⅰ类推荐,A 级证据水平)。


三、分叉病变PCI中拘禁球囊技术的应用


实施简单策略时,主支置入支架后可能引起边支开口狭窄加重甚至闭塞,其中边支闭塞发生率为7%~10%。传统边支保护技术是在主支植入支架时,留置导丝于边支,谓之保护导丝。保护导丝起两种作用:改变边支角度和血管壁张力,可能增加边支保持开放机会,更多体现在边支闭塞后的补救性介入处理而非预防边支闭塞。一旦发生边支闭塞后,保护导丝可作为路径标志指引补救导丝再进入,而预先放置于边支的导丝也可改变分叉的角度而有助于补救导丝的再进入。血管嵴及斑块移位在边支受累中的重要作用提示传统边支保护技术的不足:如果仅仅留置导丝进行边支保护,当边支明显受累需要再次置入导丝进行补救处理时,常由于血管嵴及斑块的阻挡导致导丝进入困难,或者穿透血管嵴进入假腔而补救失败,易导致边支丢失和围术期心肌梗死。文献报道,使用导丝保护边支,仍然有高达51%的患者由于斑块移位、血管分叉角度的改变、血管嵴移位等原因而影响边支血流;临床研究及实践表明,在多数分叉病变边支导丝保护技术具有良好的有效性,但有些病变即使使用了导丝进行保护,一旦发生边支急性闭塞, 成功实施补救性介入处理棘手,甚至失败。以传统的保护导丝技术治疗分叉病变时,若分支开口被主支支架压闭,于努力重进分支导丝失败时,可用一小直径(如1.25mm)球囊沿压在主支支架下的分支保护导丝挤进支架下方至分支开口并扩开受挤全程以重建分支血流。此时可通过主支支架网眼重进分支导丝以完成对吻球囊扩张或必要时分支植入支架。


拘禁球囊技术(Jailed balloon technique, JBT)于2010年最先为意大利学者Burzotta所报道,与传统的必要性支架技术中单纯用导丝保护边支的拘禁导丝技术(Jailed wire technique,JWT) 相比,JBT 减轻主支支架释放后所致的血管嵴移位及主支斑块向边支的移位,降低了边支受累及急性闭塞的风险,进而降低了对吻后扩张以及边支支架植入的必要性。而即使在边支血流严重受累、不得不进行对吻球囊扩张或边支支架植入时,由于边支球囊扩张重建了足够充裕的主支-边支通道,导丝通过主支支架网眼进入边支血管的难度显著降低, 并且进入假腔的风险也降低,从而可提高边支补救性介入的成功率,降低边支丢失及围术期心肌梗死的风险。2012年美国的Singh等总结了100例应用JBT治疗分叉病变的疗效。结果显示,9例(9%)需重进分支导丝,2例需于分支植入支架,仅1例分支丢失(最终闭塞),1例患者发生围手术期心肌梗死,被挤压的球囊及导丝均能顺利撤出。

 

P=0.04)。可见,应用JBT治疗非左主干分叉病变,可明显降低分支丢失率及主要不良心脏事件的发生率。上述美国学者的JBT技术较意大利学者首次报道的JBT技术有所修改,即不对所有病例均重进分支导丝及进行最终球囊对吻扩张。
受JBT技术启发,有人应用一种称为球囊支架对吻(balloon stent kissing technique,BSKT)技术治疗分叉病变。在主支支架以低压(6~8atm)释放扩张的同时以低压对吻扩张垫于分支开口的球囊,抽瘪主支及分支球囊后撤出分支球囊,再以较高压力扩张主支支架使其充分贴壁。


四、拘禁球囊技术与拘禁导丝技术的比较



当前,尚无大规模随机对照研究就JWT与JBT技术进行对比研究,一些小样本的研究结果显示:与JWT相比,JBT组能够有效防止重要分支闭塞,术中胸痛、冠状动脉夹层、支架膨胀不全等并发症的发生率均显著降低,而且可以显著减少手术操作时间、X 线曝光时间、支架植入数量、造影剂使用量。表明拘禁球囊技术通过将球囊预置边支血管,相比于传统技术,手术时间缩短,介入耗材节省,造影剂用量减少,从而降低了患者的医疗费用,降低患者的就医成本。


虽然目前已有证据支持JBT 的边支保护作用优于JWT,其边支丢失风险和主要心血管事件风险更低,但是,无论采取何种JBT,不管边支球囊扩张与否,边支球囊回拉的过程均可能损伤主支支架血管壁的药物涂层,可能会增加主支管腔晚期丢失的可能性。而且,使用球囊扩张边支,尤其对吻JBT 中对边支的较高压力扩张,除了可能导致夹层等并发症,远期还存在再狭窄的风险。尽管JBT 已初步显示出其优势,但由于现有的研究病例数有限,随访时间较短,JBT 对主支和边支的远期影响尚未十分明确,JBT 在冠状动脉分叉病变PCI中的效果还有待进一步检验。


    2018/5/23 21:00:38     访问数:653
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