ACS-PCI后的DAPT策略

  双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)均被证实为治疗急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的有效临床手段。现阶段对置入药物洗脱支架(drug eluting stents,DES)后DAPT的使用时间指南建议为12个月,以减少晚期或超晚期的支架内血栓的形成,对于高危ACS患者则建议延长DAPT使用时间。研究发现,新一代DES由于改良了血管愈合和再内皮化的特性,疗效优于早期DES,临床应用比例逐渐增加。应用光学相干断层成像术(OCT)对二代和三代DES置入后血管进行观察研究,结果发现87%支架术后3个月内新生内膜完全覆盖支架,提示新一代DES置入后可能不必延长DAPT应用时间 [1-3]。这些发现引发有关ACS患者DAPT使用时长的讨论。


PCI后双联抗血小板治疗的必要性


  2005 ACC/AHA/SCAI PCI指南[4]指出:支架较PTCA显著降低了血管再狭窄(BENESTENT II:PTCA31% vs. 支架17%;STRESS:PTCA42% vs. 支架32%)。DES可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放,抑制细胞过度增生和抗血管重塑,进一步降低了支架内再狭窄率:裸支架36% vs. 西罗莫司洗脱支架9%;裸支架27% vs. 紫杉醇洗脱支架8%。DES的应用,在进一步降低了支架内再狭窄率的同时,由于药物及涂层本身抑制了支架表面的内皮化,从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。通过观察停用氯吡格雷后晚期缺血事件的发生率,发现停用DAPT增加DES晚期血栓形成,增加了死亡或非致死性心肌梗死的发生率[5]。晚期和超晚期支架血栓的主要危险因素为过早停用抗血小板药物[6]。临床研究证实:提前终止抗血小板治疗是支架血栓,特别是晚期支架血栓最主要的预示因素。因此DAPT成为DES植入后为常规临床治疗需要[7]。


  一项美国研究发现支架置入后,氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗>12个月的患者,死亡、心梗发生率显著低于提前停用氯吡格雷者,并未发现延长氯吡格雷治疗会增加大出血发生率[8]。一项意大利单中心、回顾性研究显示:双联抗血小板治疗12个月以上(平均随访36个月)较不足12个月组显著降低主要心脑血管不良事件和非致死性心梗,且不显著增加出血事件发生率[9]。


支架置入后DAPT时程的相关临床研究


  BASKET[10]是一项比较BMS与DES置入后6个月内的临床效果和经济学效益的随机对照研究。研究显示:支架置入后6个月,DES主要终点事件发生率显著低于BMS。BASKET-LATE[11]:对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后,进一步随访12个月。826例PCI患者随机分入BMS组(281例), Cypher ®支架(264例)和Taxus®支架(281例)。所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗,同时应用阿司匹林、调脂药物等。6个月后,DES组心源性死亡、心梗发生率明显升高,大多数事件由血栓引起。该研究提示,对置入DES的患者,仅维持6个月的双联抗血小板治疗是不够的。DES-LATE研究[12]由两个临床试验组成(REAL-LATE和ZEST-LATE),这两个试验都是研究DES-PCI后使用双联抗血小板治疗的最佳疗程。总共有2701例患者纳入本研究,其中REAL-LATE1625例患者,ZEST-LATE1976例患者。经随机分组,1357例患者接受DAPT治疗(氯吡格雷75mg/天,阿司匹林100-200mg/天),1344例患者接受阿司匹林单联抗血小板治疗。主要终点为心肌梗死及心源性死亡的复合终点。结果提示,双联抗血小板治疗12个月以上,并未有显著获益。ITALIC[13]是一项多中心、随机研究,研究目的为阿司匹林敏感人群中双联抗血小板治疗6个月 vs. 24个月的非劣性。主要终点:支架置入后12个月死亡、心肌梗死、急性靶血管血运重建、卒中、严重出血。结果提示,DAPT24个月组和DAPT6个月组主要终点无显著差异。双联抗血小板治疗DAPT研究[14]是一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究,旨在评估支架置入后12个月至30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性。主要疗效终点为随机化治疗期间(12-30个月)支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件(复合死亡、心梗或卒中)。主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率(根据GUSTO评估标准),出血同时采用BRAC评估标准。研究入组25682名患者,12个月时,共计9961名患者被随机分配到阿司匹林+噻吩吡啶组(n=5020)和阿司匹林+安慰剂组(n=4941)。研究结果显示, DAPT治疗30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71%(0.4% vs 1.4%,P<0.001)。DAPT治疗30个月与12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件(MACCE)达29%(4.3% vs 5.9%,P<0.001)。中重度出血为30个月组2.5% vs. 12个月组1.6%,P=0.001。GUSTO定义的严重出血无显著增加。PEGASUS研究[15]:替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低心血管死亡、心梗或卒中的复合终点事件,但不增加致死性出血或颅内出血风险。


指南推荐的DAPT时程


  2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA 关于预防冠状动脉支架患者过早停止双联抗血小板治疗的科学建议[16]指出,DES置入后,双联抗血小板治疗应维持12个月,提前终止治疗是危险的。2013 抗血小板治疗中国专家共识[17]指出,双联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。临床推荐:如无禁忌证,PCI后阿司匹林75-150mg/天长期维持;接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/天双联抗血小板治疗,至少1个月,最好持续12个月;接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月,ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。2014年AHA/ACC NSTE-ACS 指南[18]指出,置入BMS或DES的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上联用P2Y12 受体抑制剂治疗至少12个月,包括:a. 氯吡格雷:75mg/天;b. 普拉格雷:10mg/天;c. 替格瑞洛:90mg/次,2次/天。2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南[19]指出,对于接受PCI治疗的NSTEMI患者,以及接受直接PCI治疗的STEMI患者均应给予阿司匹林75-100mg/天+P2Y12受体抑制剂(如氯吡格雷75mg/天)双联抗血小板治疗12个月以上。ESC 冠状动脉疾病DAPT指南[20]对接受PCI的ACS患者的DAPT推荐对于置入冠脉支架的ACS患者,推荐阿司匹林联合P2Y12抑制剂双抗治疗持续12个月,除非存在禁忌证如高出血风险(如PRECISE-DAPT评分≥25)(I,A);置入支架的ACS患者若存在高出血风险(如PRECISE-DAPT评分≥25),P2Y12受体抑制剂可考虑在持续治疗6个月后停用(IIa,B);置入生物可吸收支架的ACS患者,应考虑持续DAPT治疗至少12个月(IIa,C);ACS患者若可耐受DAPT且无出血并发症,可考虑延长DAPT治疗12个月以上(IIb,A);存在高缺血风险的MI患者,若可耐受DAPT且无出血并发症,推荐替格瑞洛60mg 每日2次联合阿司匹林用于12个月以上延长期治疗,可能优于氯吡格雷或普拉格雷(IIb,B)。


  不同地区的不同临床指南、支架类型选择、双联抗血小板药物类型等因素,以及患者急性冠脉综合征类型、年龄、有无糖尿病、吸烟、冠状动脉病变位置等患者本身因素,都对DAPT的应用时长有不同程度的影响。因此,使用DAPT时间需要综合评估患者的缺血/出血风险后,在确保安全性与有效性的同时合理选择DAPT时长。


参考文献略


    2018/5/23 17:45:27     访问数:716
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏