典型房室结双径路,体表心电图有哪些表现?

典型房室结折返性心动过速(AVNRT)

  房室结双径路(DAVNP),最典型的体表心电图当属阵发性室上速(PSVT),突发突止。

  如果有幸记录到发作开始段,可见心动过速系由房早引发。提前出现房性早搏的P’R间期突然延长(称P’R间期跳跃),随后就是连串快速的窄QRS心动过速,节律绝对规整,彰显折返机制心动过速特征。


  腔内电生理是诊断和鉴别诊断典型AVNRT的金标准。

  心动过速发作时,希氏束或冠状静脉窦近端电极A波领先, V前H波(我认为是冠名“房室结折返性心动过速”最有力的支撑,尽管消融的靶点都是在心房)。AV紧靠或AV融合,V-A间期-40~60ms。A波就是体表心电图上的逆行P-。有3种情况:

  V-A间期-40ms,逆行P-在R波前,下壁导联组酷似q波;

  V-A间期60ms,逆行P-在R波后,表现在下壁导联组酷似s波、V1导联酷似终末r’波——因此,有经验的医师遇到窄QRS心动过速时,一定找个没发作时的心电图对照,如果发现心动过速时下壁导联组有新出现的s或q,(R-s间期≦60ms),或V1导联新增了r’波,高度支持典型AVNRT;

  V-A完全融合(V-A间期=0)时,上述新增的小波就看不到了。


  旁道介导的房室折返性心动过速(AVRT)发作时,RR之间有时也能看到逆传的P波,并且AVRT也属于短RP、长PR类室上速。

  与AVNRT不同的是,AVRT属于大折返,途经心房与心室,所以RP-相对长,一般>90ms。AVRT还有一些相应的房室大折返特点,比如QRS电交替,再比如遇到室早、房早就歇菜等,都是与AVNRT鉴别的线索和依据。


  无论是AVNRT还是AVRT,心电图医生最重要的任务就是把它们“记录在案”:没有室上速记录的患者是进不了介入导管室的。

  可偏偏就有些房室结双径路患者的室上速,一到医院就脸红、害羞,深藏不露不发作;而离开医院就闹天宫,让患者心惊肉跳不安宁。最简单的方法就是用长程Holter心电监护将其捕捉,当然,食道电生理复制也是一个不错的方法。


心房回波

  窦性或房性激动下传心室时,从另一条径路返回心房形成的逆行P称心房回波。快径路返回的RP-短,慢径路的RP-长。

  有研究发现这类心房回波多呈h型的传导途径,返回心房的激动不再延续,也就说不形成闭合的折返径路,故称房性反复搏动。

  我认为,H径路学说确立后应当废除“反复心律”一词。因为各反复搏动之间没有激动的连续传导,也就是说不符合心电学“律”的概念。就好比心室逸搏-窦性夺获一样,出现的再多,也是“逸搏-夺获二联律”,不能称之为“室性逸搏心律”:因为组间的激动是断开的。


  并不是所有的逆行房波都是源于DAVNP。

  交接区早搏或心律的心房逆传,室性心搏的室房传导,还有一些经旁道室房逆传的激动都可以表现逆行P波。尽管各自都有

  不同的心电图背景,但共同属性都是:

  单个室房途径就能完成,不存在双径路传导的依赖。

  当然,如果出现了室房传导的R-P-间期跳跃,特别是腔内心电图提示跳跃部位在H-A,除了DAVNP还能有谁?


PR间期跳跃或慢径蝉联

  等频状态下,PR间期突然延长,连续数个或几十个,称为慢径蝉联。

  简单说,只有PR间期跳跃延长,没有继后的室上速发作。心电图报告时注意以下两点:

  “房早揭示房室结双径路”,用词要慎重,没有其它双径路依据最好不要用;

  房室通道有递减传导的生理特性,提前量较高的房早相当于程控反扫提前了好几个级别,引起的称为干扰性P’R间期延长,不管实际有没有双径路存在。

  看到没头没尾的PR间期延长就报“慢径蝉联”是愚蠢的。


持续慢径传导可表现长PR间期,但不是所有长PR间期都是慢径蝉联。

 
1:2房室传导

  也称“房室传导性心动过速”。心电图表现为1个P波两个QRS波群,各类心电大比武必考的题目之一。

  形成机理是:室上激动沿快、慢两条径路下传。快径路激动下传夺获心室形成第一个QRS后,由于慢径激动传导的足够慢,房室共同通道和心室肌不应期也足够的短,随即慢径激动也一马平川的到达并夺获心室,形成第2个QRS波群。

  除传导速度和各有关部位的不应期外,造成1:2房室传导还需要其它必须的条件,比如双径路都没有逆传功能,特别是慢径路,使提前到达共同通道的快径路激动不能逆慢径而上,造成慢径激动下传的封堵。

  没有逆传功能的双径路当然也就不会发作室上速,这类患者也就进不了介入导管室,这是因为,没有室上速你就把人的血管捅了,是要承担医疗纠纷风险的。


双扇形房颤散点图

  房颤的Lorenz散点图表现为扇形。

  DAVNP伴房颤患者,RR散点可呈双扇形集中趋势,就像窦律环境下长、短PR间期一样。虽然少见,但国内外都有报告。这里我要绕一下,也算给大家出道思考题:

  大家都知道,快径路传导快,不应期长;慢径路传导慢,不应期短。房颤RR散点的有无是根据房室交界区不应期长短决定的,快室率扇形区的不应期要短于慢室率扇形区。


    2018/5/22 23:07:48     访问数:1561
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