高危冠心病PCI术后患者的心脏康复

作者:张剑[1] 韩雅玲[1] 
单位:北部战区总医院[1]
  面对众多的心血管病急性发病和PCI术后患者,尤其是高危冠心病患者,目前我们关注的重点仍是发病急性期的抢救与治疗,对于发病前预防以及发病后康复重视程度不够。冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式,是包括运动治疗在内的心理-生物-社会综合医疗保健,涵盖发病前的预防和发病后的康复,是心血管病全程管理中的重要组成部分。心脏康复为心血管病患者提高治疗效果和改善预后带来了希望,对于高危冠心病PCI术后患者尤为重要。

  心脏康复旨在通过多学科合作,采取综合干预手段,包括药物、运动、营养、心理和社会支持,改变患者的不良生活方式,帮助患者培养并保持健康的行为,促进健康的生活方式,控制心血管疾病的各种危险因素,使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态,降低心血管发病率和死亡率,延长患者的寿命,同时提高患者的生存质量。心脏康复这些措施的落实,与二级预防密切相连,因此现代心脏康复既包含康复(恢复和提高患者的功能能力),也包含预防(预防疾病再发和死亡)的双重含义。
  
  心脏康复可区分为三个阶段,分别是:Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(院外康复早期)和Ⅲ期康复(家庭康复)。心脏康复具体内容镶嵌在这三期康复中,包括:生活方式改变(戒烟/饮食/运动)、双心健康(包括睡眠管理)、循证用药、生活质量评估与改善、职业康复等。不同康复阶段的内容各有侧重。我国相关领域专家共同讨论已撰写了《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》。共识在强调运动康复同时,也强调循证用药、生活方式改善以及双心健康和职业康复。
  
  我中心自2015年4月开展心肺功能评估和心脏康复项目以来,已为7000余例各类心血管病患者进行了心肺运动测试,并以运动处方为依据,指导患者的运动康复治疗,并辅以药物、心理、营养和戒烟处方,其中高危患者4200余例,占PCI术后患者90%以上。原则上无禁忌的冠心病和PCI术后患者均适合康复治疗。老年人、多支病变、有过心肌梗死、多次PCI术史、伴心功能降低、糖尿病等合并症的高危患者,根据《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》均应考虑做心脏康复。高危冠心病人群,其运动风险虽高,但从心脏康复中获益可能也更大。
 
  对 AMI 和(或)ACS 恢复期、稳定性心绞痛、PCI 或 CABG 后 6 个月内的患者,建议尽早进行康复计划。同时应除外暂缓康复治疗的患者,即不稳定性心绞痛,心功能Ⅳ级,未控制的严重心律失常,未控制的高血压 [静息收缩压> 160 mm Hg或静息舒张压 > 100 mm Hg]。应综合患者既往史、本次发病情况、冠心病的危险因素、平常的生活方式和运动习惯以及常规辅助检查,如心肌损伤标志物、超声心动图(判断有无心脏扩大、左心室射血分数)、运动负荷试验以及心理评估等对患者进行评定及危险分层。
 
  对于低水平运动(<5METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变、休息或运动中出现复杂室性心律失常、合并心原性休克或心力衰竭、严重心理障碍、LVEF低于40%、心脏功能储备≤5METs、血肌钙蛋白浓度升高的患者,可判定为高危患者。高危患者应根据患者的能力水平进行次极量或症状限制性运动负荷试验。次极量运动试预先设定终点,为预测最大心率的70%左右或为主观设定的代谢当量水平,如 5 METs。较低水平的次极量运动试验常用于 AMI 后 4-6 d 的住院患者,作为早期运动康复的指导或为评价患者日常生活活动的能力提供依据。
 
  高危患者早期运动康复计划因人而异,病情重、预后差的患者运动康复的进展宜缓慢,反之,可适度加快进程。一般来说,患者一旦脱离急性危险期,病情处于稳定状态,运动康复即可开始。参考标准:⑴过去 8h 内无新发或再发胸痛;⑵心肌损伤标志物水平 [肌酸激酶(CK)-MB 和肌钙蛋白] 没有进一步升高; ⑶无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性罗音); ⑷ 过去 8h 内无新发严重心律失常或心电图改变。通常康复干预于入院 24 h 内开始,如果病情不稳定,应延迟至 3-7 d 以后酌情进行。运动康复应循序渐进,从被动运动开始,逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走,病室内步行以及上 1 层楼梯或固定踏车训练。
 
   这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行(我中心使用遥测运动心电监护系统),运动量宜控制在较静息心率增加 20 次 /mm 左右,同时患者感觉不大费力(Borg 评分 <12)。如果运动或日常活动后心率增加大于 20 次 /min,患者感觉费力,宜减少运动量或日常活动。
  
  国际心脏康复体系发展已有百年历史,并经历了由否定、质疑到普遍接受的过程,现已成为一个蓬勃发展的学科。发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防,康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。心脏康复在中国,对于很多心血管医生,曾经相对陌生。但可喜的是,经近三十年努力,尤其是近5年来中国的心脏康复工作已经快速起步,建立了数百家心脏康复中心,并在逐渐规范和完善之中。
  
  我院心脏康复中心针对高危冠心病PCI患者的心脏康复随访发现,心脏康复治疗在高危冠心病PCI患者中具有良好的可行性、安全性和有效性,对促进患者PCI术后的快速有效康复,具有较大的推广意义
    2018/5/22 15:37:47     访问数:1205
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