运动负荷超声评价体外心脏震波治疗冠心病的疗效

  体外心脏震波技术(CSWT)自2008年在郭涛教授牵头下、由昆明医科大学第一附属医院首家中国引进后,国内应用已有10年。一系列基础和临床研究证明,CSWT通过机械剪切力和空穴效应促进一氧化氮(NO)和血管内皮生长因子(VEGF)等促血管生成因子的合成,刺激缺血组织毛细血管生成,加速侧支循环建立,提高心肌储备,逆转左心室重构,改善患者生存质量,降低病死率。这种新型的血管再生疗法不仅可治疗冠心病,还可延伸到心力衰竭领域,是一种新型的心脏康复手段。本文旨在通过简单易操作的仰卧位踏车运动负荷超声心动图,评价CSWT治疗组与常规药物对照组在心脏储备功能和运动耐量方面的变化,为其进一步应用于心脏康复领域提供数据支持。

 

资料与方法

 

1 研究对象

 

  连续收集2017年4月至2017年6月以来分别入住昆明医科大学一附属医院心内科、心外科经冠状动脉造影术或冠脉CT成像提示冠脉中、重度狭窄,经正规药物或经皮冠状动脉介入术或冠状动脉旁路移植术治疗后,仍有胸闷、气促发作、运动耐力差的冠心病陈旧性心肌梗死患者为研究对象。共收集患者资料32例。采用完全随机方法分为CSWT研究组14例(A组),男性10例,女性4例,平均年龄60.8±8.6岁;入选条件匹配的对照组17例(B组),男性10例,女性7例,平均年龄62.2±5.4岁。排除标准:a.急性心肌梗死或冠脉搭桥术后1个月以内;b.心脏移植术后;c.金属瓣膜置换术后;d.心腔内血栓或肿瘤;e.LVEF低于30%的血液动力学不稳定者(不能长时间平卧);f.严重肺疾病、难以控制的心衰和恶性心律失常;g.超声图像质量差,无法进一步分析者。

 

2 设备与器材

 

2.1 体外震波治疗仪

 

  瑞士STorZ MEDICAL公司生产的体外心脏震波治疗仪MODULITH SLC(图1)配有机载实时超声探头(ALOKA SSD-900)。

 

 

图1  体外心脏震波治疗仪MODULITH SLC

 

2.2 卧式功率车

 

  德国Ergoselect公司生产的卧式功率车Ergoselect 1000P(图2)。

 

 

图2  卧式功率车Ergoselect 1000P

 

2.3 超声心动图仪

 

  采用美国通用电气公司GE ViVid E9心血管专用彩色超声诊断仪(图3),配备有二维经胸壁探头M5S(频率为1-5MHZ)和四维容积探头4V(频率为1-5MHZ)及相关功能分析软件。

 

 

图3  GE ViVid E9 Dimension 彩色多普勒超声诊断仪及实验探头

 

3 研究方法

 

3.1 CSWT方案

 

  采用1月密集治疗法对研究组进行CSWT治疗。患者清醒、安静卧位,暴露胸部,连接心电监护,实时心电、血压、血氧饱和度监测,备齐除颤仪及抢救药品,经机载实时超声探头定位靶心肌,震波能量的释放依靠实时体表心电图R波触发,从小到大调节震波能量,若患者无胸痛等不适,可增加震波能量至0.09mJ/mm2。每个缺血靶区均进行9点治疗,按200击/点,每节段1800震,3次/周,分别在治疗周的第1、3、5天进行治疗,每个缺血节段行9点组合,每点200震,连续3周累计进行9次治疗。治疗过程密切监测患者生命体征,询问有无胸痛、心悸、呼吸困难等不适,发现任何异常予及时处理。对照组除不接受CSWT外,所有治疗方案同研究组。

 

3.2 运动负荷超声

 

  所有患者于治疗前及治疗后1月,采用Semi-recumbent Cycle踏车运动负荷实验方案(参照2013年ACC/AHA指南),备齐除颤仪和抢救药品,用安全带将患者固定于功率车上,抬高头侧床位30°左右做仰卧位蹬车运动,以利患者尽可能全身运动完成负荷试验。必要时抬高右侧床位作25°,以减少肺气干扰,提高图像质量。起始负荷量25瓦(W),每2分钟踏车自动递增一级25W直至450W,转速始终维持在60转/分。预期目标靶心率:靶心率=(220-年龄)×80%参照2013年ACC/AHA指南[28])实时监测血压、心率,分别于静息及踏车运动后即刻行常规超声心动图检查,分别采集治疗前、治疗后胸骨旁左室长轴切面、乳头肌水平短轴切面、心尖二腔、四腔和三腔心切面图像, 左室长轴切面测量LVEDD,M型分析室壁运动状态,Simpson 法测定LVEF。运动负荷超声终止目标:①运动达450W;②达预期目标靶心率;③出现室壁运动异常;④出现心绞痛;⑤出现严重的心律失常;⑥ECG出现ST-T改变;⑦收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg;⑧患者要求终止。

 

 

1 两组患者一般资料比较

 

  两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组所有患者均顺利完成9次震波治疗,治疗过程中及之后无心绞痛加剧、心力衰竭、出血、栓塞、恶性心律失常(室速、室颤)、皮肤破溃等并发症发生,且对血压、心率、血氧饱和度无明显影响,并完成运动负荷超声随访。研究组1例患者震波治疗踏车过程中出现轻微胸痛,服用硝酸甘油后缓解,复查心电图无异常。2例患者在震波治疗初始出现偶发室性早搏,未予特殊处理,随后的治疗过程中未再发生。对照组2例患者行踏车运动负荷超声过程中心率上升不良,分析其冠脉造影结果可知,2名患者均为右冠状动脉梗阻,由于绝大多数房室结动脉起源于右冠状动脉分支,所以右室梗死的患者可能会出现窦房结功能障碍和房室传导阻滞,并以缓慢型心律失常为主。因此,对于这2名患者,我们手动增加负荷量后才达到各自的靶心率。

 

2 两组患者有氧运动相关指标比较

 

  研究组治疗1个月后其峰值运动时间与对照组相比延长,最大代谢当量(即运动耐量)增加,差异有统计学意义(P<0.05),而对照组以上指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

  #:P<0.01,与本组治疗前比较。

 

3 两组患者仰卧位运动踏车负荷超声结果比较

 

  研究组与对照组LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组震波治疗前后LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05),而LVEF治疗后较治疗前增加(P<0.05)。对照组治疗前后LVEDD、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

 

 

  *:P<0.05,与本组治疗前比较。

 

讨论

 

  本研究通过运动踏车负荷超声评估冠心病患者CSWT治疗前后有氧运动和心功能指标的变化,证实CSWT可提高冠心病患者的峰值运动时间及最大代谢当量,相应地提高左室射血分数和心肌储备功能。CSWT属于物理疗法,其促血管再生机理决定了其可涉及更多领域,如:急性心梗,缺血性心衰,甚至扩心病心衰,随着国内大样本、多中心研究的不断推行,CSWT必将成为心脏康复治疗的新型选择。


    2018/5/16 10:41:18     访问数:1245
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