微创冠脉搭桥手术(MICS CABG)的回顾与进展

作者:凌云鹏[1] 许志锋[1] 
单位:北京大学第三医院[1]

  冠心病是威胁人类健康的主要疾病之一,其发病率逐年上升。对于解剖学复杂及SYNTAX评分较高的冠心病患者,外科手术血运重建仍然是不可替代的方法。传统外科手术创伤大,并发症多。如何减少创伤,在微创条件处理多支复杂冠脉病变,成为目前冠心病手术治疗的热点问题。


  90年代初微创冠脉搭桥(minimally invasive CABG,MICABG)开始崭露头角。1994年,Subramanian在一次国际研讨会上首次报道了他们经左胸小切口非体外循环前降支冠状动脉旁路移植(minimally invasive direct coronary arterybypass,MIDCAB)的早期经验,MIDCAB手术开始得到关注。1996年,Benetti[[]]在胸腔镜辅助下取下左乳内动脉(LIMA),然后通过左胸小切口,直视下完成LIMA-LAD的吻合,并报道了MIDCAB的大样本试验结果,该技术逐渐开始在国外推广。Mehran 等[[]]在2000年AHA年会上报道了POEM试验结果,该结果显示MIDCAB 手术可以获得与传统冠状动脉旁路移植术(CABG)手术相同的LIMA-LAD 桥通畅率。Holzhey 等[[]] 在2007 年报道了1300 例MIDCAB 的7年随访结果,证实桥血管的早期通畅率为95.6%,无主要冠状动脉事件率在5年时为89.5%,在7年时为83.3%,取得与OPCABG一致的良好的中远期结果,但MIDCAB手术创伤更小,住院时间更短,用血量更少,患者接受程度更高。


  我国冠脉搭桥起步较国外晚近30年,但冠心病微创治疗开展几乎与全球同步。1996-10胡胜寿教授和万峰教授分别实施胸骨旁小切口和左前外小切口的不停跳CABG(MIDCAB)[[]],开创了我国冠心病微创治疗的先河。MIDCAB手术不需借助胸腔镜或机器人技术直视下完成,不受场地及设备的限制,可经胸骨中下段纵行小切口(LESS)或者左前外侧第4或第5肋间小切口(LAST)[[]],通过特殊的胸壁撑开器,直视下获取LIMA,完成对靶血管的吻合。但早期由于视野及操作空间及手术技术的限制,MIDCAB手术一般只能应用于前降支单支病变的患者,特别适用于年龄大、既往有胸骨感染、升主动脉严重钙化不适合常规开胸实施CABG手术治疗的单纯前降支病变患者。


  近5年来,由于手术技术的不断成熟以及手术微创器械的改进,微创冠脉搭桥手术得到进一步的突破,2005年英国学者Weerasinghe等[[]]最先报导 MIDCAB直视下获取双侧乳内动脉行多支冠脉旁路移植术,他们在左前外侧切口常规取左乳内动脉(LIMA)后,额外在右前外侧增加同样一切口用于右侧乳内动脉的获取。后来,印度学者Nambiar等[[]]将此方法进一步改进,在剑突下行一长约2cm小切口紧贴胸骨背面置入牵引拉钩,然后连接床旁Rultract牵引装置向上牵引胸骨,这种方法使右侧乳内动脉近、远端均易于显露,通过左前外侧单切口就可完成双侧乳内动脉获取,取得良好的效果。2009年加拿大Marc Ruel[[]]团队最先经左前外侧小切口应用大隐静脉行冠脉多支搭桥,其报导了450例经左前外侧小切口利用左乳内动脉及大隐静脉完成冠脉多支搭桥的研究结果,平均搭桥2.1±0.7支,完全再血管化率95%,围手术期死亡率为1.3% 与常规搭桥相比无明显差异,成功解决了既往小切口多支搭桥桥血管数量及长度的限制的问题。采用静脉桥完成各靶血管再血管化,其难点在于升主动脉(Ao)桥血管近端的吻合。由于左侧胸壁小切口离升主动脉距离较远,升主动脉的暴露是操作的关键。 Marc Ruel[[]]团队总结的经验是:(1)通过心血管活性药物管理及容量管理,减少右心室充盈;(2)增加右肺呼气末正压和潮气量,以易于心脏的左抬;(3)多级心包悬吊;(4)在上腔静脉与升主动脉右后方之间填塞纱布,使主动脉向左、前位移;(5)在右心室流出道左后方放置心肌稳定器将右心室流出道向左后下方牵开。经过以上处理,大部分病人升主动脉均能很好显露,这时候可以通过侧壁钳部分阻断升主动脉,完成桥血管近端吻合。


  至此,MIDICAB手术适应症由单纯前降支病变扩大到到多支病变,小切口多支搭桥技术开始得以进一步发展,学术界也因此提出了MICS OPCABG的概念,并逐渐被各国的心外科医生所了解及接受。一般认为MICS CABG手术包括以下5个要素:1. 经左前外侧小切口2. 直视下获取LIMA/RIMA  3. 直视下完成桥血管近端及远端的吻合 4. 血管吻合在非体外循环心脏不停跳下完成  5. 单支或多支搭桥(通常指多支搭桥)。


  国内第一例MICS CABG手术2015年在北医三院完成,至今已经完成100例以上手术,平均手术时间282.8±55.8min,平均搭桥2.35±0.83支,围手术期死亡率0.92%,术后早期冠脉造影,桥血管通畅率为98.1% 取得令人鼓舞的效果。


  近年来,虽然常规OPCABG仍是主流手术,但MICS CABG手术小切口单支搭桥到小切口多支搭桥到复合血管化技术逐渐走向成熟。而且由于手术器械的不断革新,冠脉近端及远端自动吻合器[[]]的不断优化、必将进一步促进新的心脏再血管化策略的发展,为微创冠脉搭桥技术的发展提供了新的条件。


    2018/5/11 14:09:52     访问数:855
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏