华法林为什么要和肝素重叠

作者:张学民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  ACCP推荐的经典抗凝措施是在治疗VTE时,即刻开始普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH)治疗的同时给与华法林。UFH或LMWH和华法林至少重叠5天。这是基于药代动力学、药理学、病例生理学和临床证据的。


药代动力学:

  华法林是维生素K拮抗剂,通过干扰肝脏合成的维生素K以来凝血因子II,VII,IX,和X,以及蛋白C和蛋白S起作用。华法林开始奇效和发挥治疗作用的时间依赖于他的药代动力学特性。华法林的两个光学异构体中更有效的S-华法林的平均消除半衰期约为30小时,由此,因此,华法林必须每天服用4到5天才能达到稳定状态。

药理学证据:

  一旦开始使用华法林,VK依赖的凝血因子被抑制,但先前形成的凝血因子要根据其自身的半衰期消除。

  表:VK以来的凝血蛋白消除半衰期

  VII因子半衰期最短,INR早期的结果取决于VII因子的浓度,血栓的试验动物模型表明早期选择性抑制VII和X因子不能有效保护抗组织因子诱导的血管内凝血,而选择性抑制II和X因子可以防血栓。消除到一半需要一个半衰期,浓度降到25%需要两个半衰期,基于II因子的半衰期,这一过程需要4-5天。

病理生理学证据:

天然抗凝剂蛋白C的遗传缺陷和高凝状态有关。VII因子和蛋白C有相对短的消除半衰期。在一项研究中,给49例患者起始10mg华法林负荷量,根据INR反应调整后续剂量,蛋白C和VII因子水平下降迅速,而II因子是逐渐下降的。到36小时,II因子水平为基线的74%,而VII因子和蛋白C水平约为基线的30%,这种II因子水平接近正常而蛋白C显著下降造成相对蛋白C缺乏,从而导致一个高凝状态。

临床证据:

  华法林的药代动力学性质和药理学特征表明,在给药开始后4至5天内没有达到足够的药效作用,而病理生理学证据表明在华法林抗凝初期可以诱导一个高凝状态。进一步的临床证据明确了这种急性VTE患者延迟起效和内在风险有关。一项包括120例连续患者的近端静脉血栓双盲实验随机接受连续肝素注射维持APTT 60-90S,和新抗凝,一个香豆素衍生物用于维持INR在2-3,或给香豆素。自己和静脉内安慰剂。注射药至。少给7天,直到连续两次INR达标。香豆素继续用药3月,随后一共维持6月。该研究因为过多的为重叠肝素患者的症状性时间而终止。在6个月的研究中,20%的单用新抗凝的患者,经客观检查证实的症状进展或静脉血栓复发,而用肝素和新抗凝治疗的患者只有6.7%(P=0.058)。这一结果确认华法林需要个肝素或低分子肝素重叠。

  华法林药代动力学特征和抗凝效果的延迟基于VK以来的凝血因子的消除半衰期,提示在华法林开始应用时需要重叠肝素。潜在的造成蛋白C相对缺乏也提供了肝素重叠的依据。临床对急性VTE患者香豆素单用与香豆素联合肝素的随机研究确认肝素需要在口服抗凝药初期重叠使用,对预防血栓复发有效。


    2018/5/9 14:51:29     访问数:12697
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏