老年高血压的特点及药物治疗收益

 

  老年医学诸多学科中,老年高血压病是最为常见和危害最大的慢性疾病。尤其在老龄化显著的国家。中国老龄化问题更为严重,老年高血压患病率和患病人数均显著增加。老年高血压又有着与成年高血压不同的特点,包括老年人血管、心脏的生理、病理生理特点,老年高血压的临床特点,老年高血压药物治疗的收益,老年高血压开始药物治疗的血压水平、靶目标水平及药物选择等。本文重点探讨前三个问题。

一、 老年高血压生理、病理生理特点与临床表现

  全球范围内,超过2/3的65岁以上的老年人患有高血压,老年人的血管、心脏的生理、病理生理学特点,决定老年人高血压高患病率现象。通常,老年男性在 50 岁以后、女性在 60 岁以后,出现脉压增大现象,表现为收缩压 (SBP) 随龄性升高,舒张压 (DBP) 随龄性下降。收缩压(SBP)的升高与年龄相关的大动脉僵硬度增加或弹性或顺应性下降相关,病理基础为动脉中层的结构改变(胶原纤维数量增加、间质纤维化加速和血管钙化)1。老年高血压患者,在临床上更容易发生左心室质量增加,常合并血管外周阻力增加,安静状态下的大动脉顺应性降低,以及左心室内径增加;此外,压力感受器的敏感性降低、左心室早期舒张末充盈率下降、左心室舒张充盈容积下降和心血管系统对儿茶酚胺的反应性下降,也都是老年高血压的特殊之处1。随龄性的压力感受器结构和功能的改变,导致其敏感性下降,也受血压水平的影响。血压越高、持续时间越长,则感受器敏感性越低。压力感受器调控能力的损害,增加全身循环系统的血管阻力,也损害与血压调控密切相关的心率调控2。正因为如此,老年高血压患者更容易发生血压的大幅度波动,包括发生直立性低血压和餐后低血压3。老年高血压也加速了年龄相关的肾功能下降。一项针对养老院的老年高血压患者的研究(平均年龄 73 岁) 4 显示,其中42%和 9% 分别合并中度和重度的肾功能不全。肾动脉狭窄也是老年人继发性高血压的主要原因之一5。

二、 老年高血压与心血管风险

  Hisayama 研究6 和61 项前瞻研究的荟萃分析(100 万非心血管病患者)显示7,心血管死亡率与血压升高之间存在正相关关系,心血管绝对风险仍随增龄而增加,并持续至 80 岁以上。日本的 NIPPON DATA 80 研究,随访 19 年,血压升高也与心血管死亡风险的增呈正相关 8 。另一方面,流行病学调查显示,血压在某个水平(血压阈值)之上,心血管发病和死亡风险的增加会十分明显,老年人特别是高龄老年人的阈值可能与成年人不同,但即便如此,老年人的血压越接近于生理水平(115/75mmHg),则心血管危险也就越低。老年人无论高血压、还是单纯收缩期高血压,发病率都高于普通成年人。老年高血压更容易发生心血管事件、靶器官损害、症状性心血管病等。SBP 越高,心血管事件和死亡的风险越大9 ,老年人中,升高的SBP 和 PP 比 DBP,与心血管事件和死亡关联更为密切10-11 。老年人单纯收缩期高血压时 PP 增大,表明大血管和心室顺应性降低,与SBP一起,是比DBP 更为敏感的预测未来风险的指标10-11。Cardiovascular Health Study 研究的5,202 老年人中12,肱动脉SBP > 169 mmHg时,死亡率增加至2.4倍。 老年人高血压,是冠脉事件、卒中、充血性心衰和周围血管病的主要危险因素13-19 。 69% 的首发AMI、77% 的首发卒中、74% 的充血性心衰、60% 周围血管病,都合并高血压的存在19。 高血压还也是动脉瘤、心源性死亡、心绞痛、房颤、糖尿病、代谢综合征、CKD、胸腹主动脉瘤、左心室肥厚、血管性痴呆、Alzheimer’s和眼病的主要危险因素之一16。然而,老年人高血压的控制率又最低.16,20。一项报告显示20,60-79 岁的老年高血压的控制率,男、女分别为 36% 和 28%;80岁以上则更低,分别为 38% 和23%。

三、 老年高血压药物治疗的收益

  大量前瞻、双盲、随机、对照研究显示,若治疗方案合理,抗高血压治疗降低了老年人的新发冠脉事件、卒中、CHF 16 ,21-24。老年高血压患者,将获得比年轻人更显著的心血管事件(主要冠脉事件、卒中、CHF、肾功能不全) 的绝对风险下降和痴呆减低的净收益25。另一项研究报告,抗高血压治疗后,整体人群中,男性卒中下降38%、女性卒中下降34%;60 岁以上的老年人中,降低卒中下降 36%;80岁以上的高龄老年人中,卒中下降 34%.17。在老年人中,降低治疗带来的血压降低,远比药物的选择,对卒中减少的贡献更大17。PROGRESS 25 研究中,培哚普利+ 吲达帕胺治疗,减少卒中相关痴呆34%,减少认知下降45%;Syst-Eur 研究26 的3.9年随访,尼群地平减少痴呆55%。老年非洲裔美国人的研究27 ,抗高血压药物治疗减少认知损害 38%; Rotterdam 研究28,抗高血压药物治疗,降低血管性痴呆70%。有学者认为29 ,依照HYVET 24 的结果,即80 岁以上的高龄老年人药物降压治疗获益。因此,80 岁以上的高龄老年人应该接受治疗。代表性的 HYVET 研究,3,845 例≥ 80 岁高龄老人 (平均, 83.6 岁),SBP 持续≥160 mm Hg,接受利尿剂吲达帕胺 (持续释放, 1.5 mg) 或空白对照24.,必要时加 培哚普利 2 mg 或 4 mg,靶目标值为150/80 mm Hg,随访平均1.8 年;降压治疗获得一级终点下降,致命和非致命性卒中减少30% (P =0 .06),致命性卒中减少 39% (P = 0.05), 全因死亡减少21% (P = 0.02), 心血管死亡减少 23% (P =0 .06), 心衰减少 64% (P < .001)。全因死亡下降21%。治疗后第一年受益即体现出来。HYVET 研究的基线水平,心血管病仅为12% 24,但在其他老年高血压队列中 (平均 80岁), 基线上 70% 合并心血管病、或靶器官损害、或糖尿病。此时,接受治疗可能获得更显著的绝对心血管事件风险的下降。虽然HYVET 清晰表明,80 岁以上的高血压患者应该接受抗高血压的药物治疗16,30。

  然而,随着RCT 研究结果的不断累积,进一步证实了老年高血压患者更为积极药物治疗的收益。SPRINT 研究31,SPRINT研究对象多为老年非糖尿病患者,平均年龄 68 岁,近1/3 ≥75岁。SPRINT 还包括了CKD 这样的高危患者。SPRINT 结果显示,在老年或高危高血压患者中,早期开始治疗和更低一点的血压目标值,可以获得收益。一级终点相对风险下降25% (心梗、 AC卒中、ADHF、心血管死亡),全因死亡下降27%, CV 死亡下降43%.

  流行病学和临床数据提示,在65岁以下成年人和65-79岁的低龄老年人中,应将140/90 mm Hg 作为开始药物治疗的界值和治疗后的靶目标值,在 80 岁以上的高龄老年人中,SBP 目标值为150 mm Hg 应该合理。基于上述目标的治疗,可能带来最大的收益。


    2018/4/30 14:32:49     访问数:577
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