不完全性右束支传导阻滞的真与假

  完全性右束支阻滞(简称完右)的心电图有特征性表现,分析诊断容易;而不完全性右束支阻滞(简称不完右)的心电图却存在着诸多的争议,有同仁认为其中不少是假的。


  我们先来看看单纯完右的心电图和心电向量图是如何表现的,心电图如下:



单纯完右的心电图主要表现:


  1、 QRS波群增宽(>120ms);

  2、 QRS波群终末部宽顿。R波向上导联呈宽缓的s波,aVR导联终末r波圆钝;

  3、 V1导联QRS呈特征性rsR’型,也称“右兔耳征”;

  4、 与QRS波群主波方向相反的继发性ST-T改变(仅限于V1-2导联)。

  完右时,QRS波群起始部分正常,改变在终末部分,波形宽缓。与正常V1导联心电图对比见下图(橙色圈内QRS波初始部分)。




再看心电向量图:


  横面上,完右的QRS环初始向量与正常一样,改变的也是终末部分(橙色圈内标示)。



  
   正常人横面QRS环终末向量位于后方,运行顺畅,泪点疏密适当,投影在V1导联(+115度)的负端,形成窄深的S波;而完右时QRS环终末向量移至右前方,运行缓慢泪点密集,投影在V1导联的正端,形成宽缓的R’波。


  看来,右束支阻滞与正常者的不同点,就在于QRS环终末的位置和运行速度。终末位于右前方、运行慢、泪点密的是右束支阻滞,而位于后方、运行快、泪点不密的就不是右束支阻滞,是正常。


工作实践中经常遇到这样的情况:

  心电图V1导联QRS波群终末有r’波,QRS波群不宽,其它导联QRS终末部分不宽顿(无论是s还是终末r’波)。受检者的临床背景各种各样,正常健康人也不少。



  
  结论报什么?不完全性右束支阻滞?有些人主张报,也有人不赞成。

  此图的受检者男性,45岁,健康查体。

  我们来看横面QRS环终末部分的位置和泪点疏密情况。如果位于右前,泪点密集,就是右束支阻滞,否则不支持。

 

  横面向量图。图中蓝线为前/后分界, QRS环终末(橙色圈标示)位于右后方,泪点流畅不扎堆,更没有形成附加环。向量图不支持不完右,假的。


  
  慢支、肺气肿等慢性阻塞性肺病、老年性桶状胸、右室优势的青少年以及胸廓前后径稍大的正常人群等,心电学检查表现右后型QRS环终末优势征者非常多见。

  心电图顺钟向转位表现最多见,少数表现为“嵴性r波”。向量图和立体心电图则表现QRS环右后(上)型终末优势。理论上,QRS终末回心支不必移到右前,只要角度超过右后的+205度(+115+90度),就可以投影到V1导联的正端,形成心电图V1导联QRS终末的r’波,与不完右图形相似,单凭心电图难以鉴别。


  所以,遇到心电图“不完全性右束支阻滞”的表现纠结不知道怎样报告时,一是要了解一下受检者的临床背景,再就是用立体心电图鉴别一下。

小结如下:

  1、QRS波时间>120ms,V1导联右兔耳+继发性ST-T改变,QRS波群宽顿S(或终末r波),向量图QRS终末移至右前方,泪点密集形成附加环的,报完右。



  
  2、QRS波时间<120ms,V1导联右兔耳或终末r’波,伴或不伴继发性ST-T改变,QRS终末(S或r’)波略宽缓,向量图QRS终末移至或接近右前方,泪点密集,形成或未形成附加环的,报不完右。



  
  严重的慢阻肺如肺心病、引起肺动脉高压和右室负荷增高的各种先心病。风心病、引起右室流出道解剖结构异常的心肌病等,我的习惯是看见V1导联rSr’波就报不完右。原因是这类疾病的诊断标准上几乎都有“不完右”,比如全国肺心病诊断标准,尽管机理上并非都是希浦系传导问题。

  3、V1导联仅有r’波,无QRS波群终末传导延缓,无继发性ST-T改变,向量图横面QRS环终末回心支位于右后,无传导延缓和泪点密集,更未形成终末附加环的,为“嵴性r波”,有临床背景及相应的心电图异常实报,无则报大致正常。



  
  上面例图为一31岁男性入职查体的立体心电图。

  V1导联r’波,伴T波倒置。其它导联无QRS终末部传导延缓征。

  平面向量横面QRS环终末回心支未到右前方,但似有泪点密集。

  立体向量图转换角度纠正视觉误差后,排除传导延缓。


    2018/4/27 11:40:19     访问数:3596
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