冠心病患者介入术后双心治疗

  我国冠心病的发病率与死亡率逐年升高,目前,经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)是诊断和治疗冠心病的重要方法之一。我国每年PCI手术量已超过50万,成功率高达91%~97%。PCI术可有效缓解冠心病症状,极大地降低冠心病患者的死亡率,改善预后。但对部分患者而言,冠心病疾病本身、手术治疗的风险、支架造成的经济问题及术后可能出现的再狭窄、支架内血栓等因素都会给患者身心带来负担,易产生焦虑、抑郁等情绪,甚至可影响PCI术治疗的疗效和患者的生存质量。2014年欧洲心脏学会(ESC)认为抑郁是心血管疾病的独立危险因素之一。与此同时,美国心脏学会(AHA)在Circulation中也强调了抑郁对于急性冠脉综合症患者的危险性。及时的PCI治疗虽然挽救了濒临死亡的心肌,但不一定改善患者的生存质量。临床医生在积极救治患者心脏疾患的同时,还应善于发现其可能伴随的心理问题,并及时干预才可能使病人得到心脏、心理全面康复,使PCI疗效最大获益化。PCI术后双心治疗旨在同时为患者诊疗心脏疾患与心理问题,帮助冠心病患者实现真正意义上的康复。

1. 冠心病PCI术后常见的心理问题及其产生的原因

1.1 常见的心理问题

  荷兰Eramus医学中心对1411例冠心病PCI术后患者进行10年的随访发现:合并焦虑症状者占27.7%,合并抑郁症状者占24.8%。Astin F等人报道,进行PCI术的患者围手术期就会出现焦虑症状(24%~72%)。PCI术后常见的心理问题除抑郁、焦虑、惊恐、应急外,还有情绪反应的躯体化、错误的认知行为等。躯体化是指PCI术后伴发焦虑抑郁的患者仍有胸痛的感觉,胸痛的性质较PCI治疗前有所不同,甚至会有气促、濒死感,但常在休息时发作,气促的症状与体征不一致,心电图无明显的动态改变,心肌损伤标记物检测结果正常,但患者自诉含服保心丸可以缓解,甚至在患者不知情的情况下给予维生素片含服也可缓解。还有的患者在PCI术后会产生心前区异物感。错误的认知行为包括患者高估自己病情的严重程度、发生猝死的可能性、缺乏重归社会的自信,治疗依存性差,吸烟、暴饮暴食、体力活动少等不健康的生活方式,不能重新工作、正常性生活、回归各种社会活动等。

  冠心病PCI术后常见的心理问题中研究最多的是抑郁和焦虑。流行病学调查显示,抑郁是心血管疾病独立的危险因素,显著降低患者生命质量,增加心血管疾病发病和死亡风险。但是焦虑对心血管疾病的影响,结论不一致,绝大多数研究结果显示有害。例如一项对应用雷帕霉素药物洗脱支架的1234例患者术后7年的随访研究发现,患者的全因死亡率为15.2%(187/1234),伴有抑郁患者的全因死亡率是23.5%(76/324),非抑郁组是12.2%(111/910),累积死亡风险前者明显高于后者。荷兰Eramus医学中心对1211名PCI术后患者十年的随访研究发现存在抑郁的患者累积全因死亡率较无抑郁者高,分别是37%、20%,伴焦虑患者与无焦虑者无明显差异。校正后,抑郁仍是PCI术后全因死亡率的预测因子,但焦虑可提高PCI术后患者10年的全因死亡率。韩国的对133名冠心病PCI术后患者的一年随访研究认为抑郁和焦虑是PCI术后患者复发心血管事件的强烈预测因子。

1.2 产生的原因

  PCI术后患者易产生抑郁焦虑等心理问题可能与其教育水平较低、对护理质量的理解有误、手术失败、手术后遗症、潜在的心脏功能障碍等有关。并且术后抑郁焦虑程度个体差异程度大,女性患者抑郁较为明显,男性患者则易于焦虑。D型为心脑血管病易感性格,因此,D型性格与冠心病之间的关系国内外学者研究较多。对1411名PCI术后患者进行10年的随访发现,D型人格的患者发生抑郁的可能性是其他型人格的3.08倍,发生焦虑的风险增加了3.43倍,但全因死亡率并未明显增加。有研究发现PCI术后患者住院期间并不易得抑郁和焦虑,但出院一年后抑郁和焦虑的发生率明显增加,临床医生应加强冠心病PCI术后患者出院后的随访和相关心理治疗。

2. 诊断

2.1做出鉴别诊断,排除器质性心脏病

  冠心病PCI术后患者的心理问题基本有两种情况:一,以心血管症状为表现的心理问题。二,心血管疾病引发的心理问题。所以心内科临床医生应仔细询问患者的发病情况,结合相关检查资料,做出鉴别诊断,排除情绪反应的躯体化、错误的认知行为等以心血管症状为表现的心理问题,避免遗漏器质性心脏病。患者同时具有心脏疾患和心理问题时,如果是心脏疾患紧急,比如急性冠脉综合征、恶性心律失常等,临床医生应先处理心脏问题,解除危及生命的状况,再解决心理问题。

2.2 三问法

  在《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐采用简短的三问法:1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右。

2.3患者自评抑郁焦虑量表

  在《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《广泛焦虑问卷7项(GAD-7)》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》等。量表的应用还要结合患者的客观情况以及配合程度。

2.4 生物标记物

  生物标志物具有高度敏感性及特异性的优势,在疾病的早期诊断、进展、预后判断等方面发挥重要作用。因此,抑郁的生物标志物也是国内外学者研究的热点。近期加拿大学者综述中指出目前研究显示出与抑郁关系最密切的生物标志物有肿瘤标记物-α(TNF-α)、内皮素-1、内皮祖细胞、脑源性神经生长因子、二十二碳六烯酸等。冠心病抑郁的生物标志物还需要系统深入地研究,以明确其对诊断抑郁的的敏感性和特异性。

3. 治疗

3.1 非药物治疗

  在临床诊疗中发现部分心血管病患者因缺乏对自己疾病的正确认识,错误估计自己病情的严重程度,导致频繁就医、逛医等行为。因此,开发一些针对性的心血管病患者认知行为治疗措施,可能对冠心病PCI术后患者有益。非药物治疗还包括人际心理治疗和运动治疗。大部分研究认为,认知行为治疗和人际心理治疗可明显改善抑郁症状,但不能改善冠心病患者的远期预后。

  有氧运动和心脏康复治不仅能有效改善患者抑郁的症状,还能提高患者的生活质量和远期预后。2012年UPBEAT研究将101位冠心病合并抑郁患者随机分成三组:运动治疗组(3次/周)、舍曲林药物组(50-200mg/天)和安慰剂组,16周后,所有组的抑郁评分评分均有所改善。服用安慰剂的冠心病患者相比,运动和舍曲林都可以缓解患者抑郁症状、提高患者心率变异性以及改善患者的心血管生物标志物。运动治疗与曲舍林之间无明显的统计学差异。目前集运动、心理、营养等为一体的综合性心脏康复因其费用相当昂贵,在我国面临巨大的挑战。

3.2 药物治疗

3.2.1 西医治疗

  临床上目前对于抑郁的治疗主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、特异性5-羟色胺能抑制剂(NaSSA)和复合制剂黛力新等。SSRI是治疗焦虑和抑郁的一线药物,有研究认为SSRI对于心血管疾病患者是相对安全的。CREATE研究建议临床上使用SSRI(西普肽兰或者舍曲林)+临床处理治疗冠心病合并焦虑或抑郁患者。SSRI特点是起效较慢,需要跟患者及时沟通,劝其配合治疗。苯二氮唑类用于焦虑和失眠的治疗,起效快,较适用于高血压伴焦虑及失眠者。但该类药物具有一定成瘾性,临床上一般将其作为抗焦虑初期的辅助用药。黛力新的特点是起效快,使用方便,价格经济,但对传导阻滞患者慎用,同时,该药撤药时要缓慢。

  上述药物均可改善患者的焦虑抑郁情绪,但没有改善患者的心血管预后。有学者认为真正有效的治疗是内在机制的干预而非抑郁本身。还有学者认为焦虑抑郁导致血小板和炎症因子的激活与心血管疾病预后不良有关,因此,双心治疗的重点是首先筛查出焦虑抑郁,有焦虑抑郁的患者可加强抗血小板激活和抗炎治疗。这一观点是否能够改善患者的心血管病预后,目前还未见相关研究。

3.2.2 中医治疗

  心血管疾病与心理疾病相互影响,互为因果,严重影响冠心病PCI术后患者的预后,因此冠心病PCI术后的双心治疗越来越受到心血管临床医生和科研工作者的重视。中医治疗冠心病PCI术后焦虑抑郁具有疗效显著,且副作用小的特点。

  在一项评价藏红花与氟西汀改善PCI术后患者抑郁症状的疗效与安全性的随机双盲对照研究中发现,40例被诊断轻到中度的抑郁症患者随机分为藏红花组(40mg/天)和氟西汀组(30mg/天),经过为期6周的治疗后,结果表明两种药物有相同的抗抑郁疗效和安全性。万苏平等对80例PCI术后患者的临床研究发现心可舒片可有效缓解冠心病PCI术后的患者抑郁焦虑症状,提高患者的生存质量。

  冠心病PCI术后患者频繁伴有心理障碍,特别是情绪异常。然而临床上心理问题被严重低估和忽视,并且目前尚无有效的PCI术后心理障碍治疗的指南。在这种情况下,心血管临床医生更应增强对PCI术后常见心理障碍如抑郁、焦虑的诊断及治疗的能力,可积极发挥中医药和以运动为主的心脏康复治疗在双心治疗中的作用,尽可能减少情绪因素对PCI术的负面影响,改善患者的生存质量和预后。
    2018/4/26 21:17:01     访问数:679
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