下肢静脉曲张各种微创手术方式的评价及展望

作者:蒋劲松[1] 陈磊[1] 
单位:浙江省人民医院[1]

  下肢静脉曲张是临床上常见的的疾病,以大隐静脉曲张最为多见,在我国成年男女的患病率分别高达10%-15%与20%-25%[1],俨然已成为国内各大基层医院的主要病种之一。该疾病好发于久站及其他从事体力劳动的人群,在我国,早期的静脉曲张往往不受重视,就诊时大都已有下肢皮肤瘙痒、色素沉着,甚至慢性溃疡,故手术治疗自然成为解决患者实际问题的首选[2]。近年来,随着科技的进步,针对下肢静脉曲张手术的新技术层出不穷,泡沫硬化疗法、静脉腔内激光闭合以及射频闭合等微创手术方法正逐步取代传统手术[3]。联合应用各类技术实行个体化治疗,对于血管外科医生而言已不再陌生,但是临床医生对以上各种技术手段的实际掌握及应用却存在盲目和随意。所以,我们对目前治疗下肢静脉曲张的常用微创新技术进行了回顾,希望让我们真正了解各种微创技术的特点及应用范畴,真正为静脉曲张患者的个体化治疗理清思路。

 

大隐静脉高位结扎抽剥术


  大隐静脉高位结扎抽剥术是治疗大隐静脉曲张最经典的手术方式,其手术要点是解剖暴露大隐静脉主干与股静脉移行处,切断大隐静脉五大属支并距移行处约0.5cm离断结扎主干,远端置入抽剥器将主干完整抽出至内踝。这一术式的优点在于去除病变的大隐静脉的同时,又彻底解决了交通静脉的返流,降低了二次手术的机会,但同样也存在创伤大、活动受限、切口不美观以及损伤隐神经等弊端。因此,这一经典术式近年来得到了改良,要点包括:缩小腹股沟切口大小、减少属支的结扎、膝下段曲张静脉点式抽剥等等。在临床诊疗中下肢静脉彩超的结果往往对手术决策起到至关重要的作用,对于大隐静脉存在返流并且累及足踝的患者,推荐进行主干全程抽剥,并且推荐采用内翻式剥脱技术;其余患者则只需抽剥至膝下约5cm处,小腿段再根据病情酌情处理。然而,对于彩超结果提示无大隐静脉返流或仅为阶段性返流者,或者大隐静脉直接小于1cm者,可保留主干不予抽剥[4]。对于大隐静脉直径大于15mm或主干存在扭曲等情况的患者,仍推荐进行高位结扎抽剥术。在抽剥器的改良上,也从传统的金属抽剥器发展为高分子塑料导管抽剥器,新型抽剥器表面光滑、通过性好且剥脱头直径小,可以胜任内翻式剥脱,能够有效地减少隐神经损伤[5]。总的说来,在正视经典术式的相关并发症的基础上,结合我国现阶段的医疗卫生条件,经改良的静脉曲张传统手术凭借明确的疗效、较低的并发症及低廉的价格,仍有其不可替代之处,尤其是在联合应用各类微创手术方式时,更是体现了个体化治疗的理念。目前临床上最多见的是联合泡沫硬化剂或者TriVex刨吸系统,前者目前较多应用,后者主要是通过刨吸处理小腿段团块状曲张静脉,但由于术后血肿、神经损伤等并发症发生率较高,没有被广泛接受[6]。

 

泡沫硬化剂硬化剂闭合术


  泡沫硬化剂的问世,一度被认为可以彻底解决各类曲张血管,达到创伤小、恢复快的治疗效果,但是临床实践应用后会发现泡沫硬化剂也存在应用瓶颈,盲目滥用导致的问题也层出不穷。有文献总结了泡沫硬化剂治疗引起的不良事件,常见的有色素沉着、局部硬结、浅静脉炎、皮肤溃疡,此外,还有一些系统性不良事件,如:肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、全身性过敏反应等,甚至出现误将泡沫硬化剂注入下肢动脉,引起严重后果[7]。在实际应用过程中如何去避免这样一些并发症的发生,需要我们去重新认识它,掌握其适应症的同时,提高腔内注射的准确度[8]。泡沫硬化剂的原理是当液体硬化剂与空气充分混合形成致密的泡沫,能够在治疗过程中更好地排空静脉内的血液,更持久地停留在靶血管内[9],硬化剂与血管内皮细胞相互作用,促进局部血栓形成以及血管无菌性炎性反应,进而逐渐纤维化,最后达到永久性闭合的治疗效果[10]。可见血流会对硬化剂的使用效果产生直接的影响,所以,硬化闭合更适合用于直径较细的病变血管,如毛细血管扩张、网状静脉、局限性曲张血管团或者直径<3.5mm的穿通静脉,蒋劲松等在国内率先对泡沫硬化剂治疗穿通静脉功能不全作了有益的尝试,取得了较好的临床疗效[11]。虽然泡沫硬化剂在欧洲早已成为下肢静脉曲张的一线治疗选择[12],但已有为期5年的随访研究表明泡沫硬化剂闭合术的复发率可高达31.5%,而同期激光闭合术为6.8%,腔内射频消融术仅5.8%[13]。


  以往国内常用的硬化剂为聚桂醇,经过一段时间的应用也收到了满意的疗效,随着聚多卡醇的上市,为临床应用提供了新的选择,1%与3%不同的药物浓度有利于更好地进行个体化治疗。早在2007年,Ceulen等就对不同浓度硬化剂的疗效进行了研究,得出3%浓度在拥有更优疗效的同时,非感染性静脉炎的发生率较1%浓度更高[14],Blaise等也曾报道过3%浓度的聚多卡醇在局部并发症的发生率上比1%浓度的高[15],同样需要指出的是,单纯使用泡沫硬化剂闭合直径小于8mm的大隐静脉主干时,两种浓度的聚多卡醇在2年期的疗效无统计学差异[16]。所以,在临床应用中不同浓度硬化剂的选择应予以重视,尤其是泡沫硬化剂用于闭合大隐静脉主干,需要严格掌握其适应症,一般研究认病变血管的直径与术后静脉返流及再通直接相关,直径在6mm以上者的复发率明显高于5mm以下者[17]。病变血管直径直接影响泡沫硬化剂的疗效,故目前大隐静脉主干的硬化剂闭合效果尚没有被发多数业内人士的认可,但为了提高主干闭合的效果,涌现了不少缩小大隐静脉主干直径的新技术。Baeshko等入组了395条患肢,其中大隐静脉直径在6mm以上者占70%,在抬高60度并小腿加压包扎的方式下完成超声引导下硬化剂闭合术,其5年随访结果得到了约91.9%的闭合效果[18]。A.Frullini采用激光辅助泡沫硬化疗法( LAFOS )来处理直径较大的大隐静脉主干,其原理是使用钬激光引起病变血管中膜胶原纤维收缩后,立即通过套管针注射泡沫硬化剂,这样既减少了硬化剂的用量,又提高了局部的药物浓度,其入组病例的大隐静脉直径平均约14.5mm,3年期的疗效约96%[8]。


腔内热闭合技术


  随着技术的进步,涌现了不少处理大隐静脉主干返流的腔内技术,常见的有射频消融闭合术、腔内激光闭合术以及腔内微波闭合术等,目前这些技术已被欧美各大指南推荐为一线治疗方案[19, 20]。它们的工作原理是利用不同的物理机制在静脉腔内释放热能量,使管腔收缩并快速纤维化,达到闭合病变血管的手术目的。这类新技术的优点是创伤小、恢复快、操作便捷、程序可控,但也存在皮肤灼伤、浅静脉血栓以及隐神经损伤等并发症。以下我们对这些技术方式进行简单的回顾。


1.射频消融闭合术


  射频消融技术应用于下肢静脉曲张的治疗已有多年,随着技术的更新迭代,目前市场上可及的射频设备有Covidien VenefitTM、Celon RFiTT®、EVRF®以及VeinCLEARTM,前两者分别来自美敦力公司与奥林巴斯公司,也是目前国内被广泛使用的两种设备,两者的射频导管有着各自的特点,在实际应用中有不同的适应症,在做治疗决策时应加以区分。首先,Covidien VenefitTM射频闭合系统提供了ClosureFASTTM与ClosureRFSTM两种导管,其中ClosureFASTTM导管头端有3cm或7cm长度的工作节段,利用高频双极射频技术直接将导管头端的工作节段加热至120℃,通过20秒的工作时间使静脉壁收缩闭合,目前已有临床研究表明其3年期主干闭合率可达93%[21],ClosureRFSTM主要为小腿段穿通静脉功能不全的血管的处理提供了一种非常理想的工具,笔者在2017年6月2号完成了国内首例ClosureRFSTM穿通静脉功能不全射频闭合术,疗效满意。我们中心的经验是穿通静脉血管直径在3.5mm以下者可采用泡沫硬化剂闭合,在3.5mm以上者宜采用射频消融闭合,该射频导管头端呈针式,工作节段较小,在超声引导下准确穿刺穿通支血管后可得到满意的闭合效果。然而,该导管配合使用的费用过高,不适合广大基层医院的推广应用,所以,在制定手术方案前应对患者下肢静脉作充分的评估。


  Celon RFiTT®射频闭合系统有着独特的工作原理,Celon ProCurve®射频导管头端的双极电极的工作节段仅1.5cm,通过与血管内皮的直接接触将高频振动产生的热能传递给靶血管,温和地将其加热至80℃左右,达到迅速闭合的效果[22]。该技术在射频消融过程中会伴随有血管内膜的破坏、胶原蛋白的凝固以及继发组织阻抗的改变[23],通过阻抗的监测反馈能够有效地降低血管被过度消融及浅表组织灼伤的风险,这一特点使得其比Covidien VenefitTM射频闭合系统更具优势。值得一提的是得益于Celon ProCurve®射频导管较短的工作节段,该技术同时适用于治疗大小隐静脉以及穿通支血管,一定程度上减轻了患者的经济负担[24]。


  最后,需要强调的是射频消融闭合术适合处理大隐静脉主干有返流的患者,一般认为宜选择主干直径在10mm以下者,但已有研究表明射频技术应用于主干直径在12mm以上的患者同样能够有满意的疗效[25],我们中心的使用经验是在良好的麻醉准备及局部肿胀液注射的前提下,射频技术处理大隐静脉主干的直径可适当放宽至15mm。虽然与传统手术相比,能够有效地减少疼痛、瘀斑、瘢痕及感染的发生率[26],但同样也存在一般禁忌症,如主干过于表浅或明显扭曲者。此外,存在浅静脉血栓、静脉瘤、DVT或深静脉功能不全等情况的患者以及孕妇、行动不便者均不是理想的手术群体[27]。

 

2.静脉腔内激光闭合术(endovenous laser treatment,EVLT)


  2016年日本学者发表了一篇关于静脉曲张术式的回顾性调查,纳入了来自201个机构的43958条患肢,其结果表明与过去的15年相比,腔内激光闭合术已成为最普遍的手术方式[28]。同样截至目前,国内已有相当数量的医院配备了腔内激光设备,这一技术的普及为临床上个体化治疗下肢静脉曲张提供了新的选择。其工作原理是通过激光产生的高能热量损伤静脉血管壁,引起静脉纤维化闭合,如何既能有效地利用这一热量损伤血管内膜及中膜,又能够避免相应的周围组织热损伤,是值得我们在临床应用中去思考的问题。


  一般认为该技术适合治疗曲张静脉在一定直径范围内,不合并严重扭曲或腔内血栓形成的患者,在处理大隐静脉主干时,能够取得与传统手术相当的治疗效果[29],并且具有可在局麻下操作、术后恢复快、住院时间短等优点。与前面提到的腔内射频消融术相比,暂时没有明确的研究结果表明哪种技术更具优势[30, 31],然而相较于射频消融技术相对高昂的费用,在保证疗效的前提下,选择激光技术或许更符合目前的国情。


  成功的EVLT取决于最佳参数的选择,影响激光闭合效果的因素包括激光波长、辐照功率以及光纤回撤速度等。首先,不同波长激光的生物热效应不尽相同,常用的波长有810nm、940nm、980nm以及1470nm等,一般认为1000nm以内的波长其热效应通过血红蛋白街介导,其余波长则可通过水介导,并且已有研究表明相比于较短的波长,长波长对血管周围组织的损伤更小[32]。其次,辐照功率的大小及发射时间的长短直接影响治疗效果及并发症的有无,半导体激光器的最大功率可达30W以上,在治疗过程中保证闭合效果的同时,降低输出功率无疑是更安全的选择。由于1470nm波长激光可被水分高效吸收,环形激光光纤360度均匀地释放能量,在临床应用中1470nm波长环形激光设备能够以6-8W的输出功率达到普通半导体激光10-12W的闭合效果[33],最近的1年期研究表明该技术消除静脉返流的有效率可高达99.6%[34]。除此以外,激光是通过光纤将能量传导至静脉壁,在手术中光纤回撤速度将直接影响腔内热量的积聚、胶原结构的变性,甚至血管的整体热效应[35]。已有研究表明与间断回撤相比,连续回撤能够有效降低术后疼痛和皮下瘀斑的发生率[36]。

 

3.腔内微波闭合术(endovenous microwave ablation, EMA)


.  腔内微波从工作原理上看属于内源性加热,具有热效应显著、组织受热均匀、短时炭化不明显等优点[37],但将其应用于治疗静脉曲张尚无大规模的应用报道。根据已有的研究,腔内微波闭合术后3年的静脉闭塞率约79.8%,但患肢麻木的发生率却高达32.1%[38]。而另一项研究表明腔内微波闭合在保证高静脉闭塞率的同时,拥有比腔内激光闭合更低的皮肤瘀斑、皮肤烧伤及患肢麻木的发生率[39]。由此可见,腔内微波闭合的疗效仍有待验证。

 

静脉曲张微创技术的展望


  静脉曲张手术的微创治疗发展到现在,过去的十年可以说是腔内热闭合术的十年,展望未来,常温下血管闭合术会带给我们惊喜。为了避免肿胀麻醉并进一步减小腔内热闭合手术的不适,各类新技术应运而生,虽然尚无证据表明孰优孰劣,但的确为下肢静脉曲张治疗的未来提供了新的思路。


  VenaSealTM closure system (VSCS)是美敦力公司生产的一类利用氰基丙烯酸盐粘合剂(CAG)封堵曲张静脉的装置,它在各类新技术中算是相对较成熟的一种技术,已获得欧美等多个国家和地区FDA认证。CAG具有快速聚合的特性,其实早有被应用于治疗盆腔或消化道曲张静脉的报道[40]。欧洲的一项前瞻性多中心研究表明采用CAG治疗大隐静脉返流在12个月的闭合率高达92.9%,同时VCSS评分与AVVQ问卷结果均得到改善[41]。最新的VeClose研究结果表明与腔内射频消融相比,CAG在治疗大隐静脉返流时1年期的闭合率无显著差异,分别为97.0%与97.2%[42],2017年11月14日在WEITH大会上最新公布的VSCS的3年闭合率为94.4%,优于腔内射频Closure FAST的91.9%,是值得期待的一个常温闭合技术。值得注意的是静脉封堵治疗在手术中无需使用肿胀麻醉,术后无需使用加压治疗。VSCS装置包含了CAG及输送系统,操作相对简易,适合用于日间手术,如果联合应用点式抽剥或泡沫硬化剂等微创方法闭合病变属支,术后患者可立即恢复正常生活工作。


  ClariVein®是同时利用机械与化学方法进行腔内消融的装置,由头端可进行高速旋转的导丝及可灌注硬化剂的导管构成。该装置可以在无热损伤的情况下完成静脉腔内消融,据最近的一篇荟萃分析其严重并发症的发生率极低,在被纳入的10项Cohorts研究中神经损伤的比例仅小于0.2%,并且2年期与3年期的治疗成功率高达91%与87%[43]。有一项体外实验显示与单纯使用硬化相比,该技术可以增强硬化剂对静脉壁的渗透,在破坏内皮层的同时可以损伤中膜,达到更好地闭合效果[44]。同时,已有学者报道了ClariVein®可以安全地应用于小隐静脉及膝下段大隐静脉的治疗,尤其对溃疡周边的滋养静脉尤其有效[45, 46]。虽然截止目前该方法的疗效及并发症的发生率喜人,但已有其头端旋转导丝被困静脉腔内的报道,此时需要作抽剥术将其取出,所以该技术在日后的临床应用中还需要注意选择合适的病人[47]。


  VarithenaTM是一种成品化的罐装泡沫硬化剂,可以在手术中直接提供氧气与二氧化碳混合制备的聚多卡醇微泡沫(PEM),其平均泡沫直径约100μm,且均不大于500μm,每1ml微泡沫含有1.3mg的聚多卡醇,Carugo等将PEM与普通聚多卡醇作对比发现其有更好地稳定性与聚合性[48]。虽然已有1300名患者在治疗中采用该技术取得了满意的疗效,但VANISH研究同样指出PEM大隐静脉闭合的总体成功率仍不及其他技术,所以尚需联合应用这些新技术[49, 50]。由于一支VarithenaTM罐装泡沫硬化剂可提供治疗3-5名患者,且需在启封后的7天内使用完毕,这在经济学上将对日后的实际应用构成不小的挑战。


总结


  目前,下肢静脉曲张的手术治疗业已进入了微创时代,微创时代的来临固然欣喜,但每种微创技术都有自身的优势与劣势,一味追求微创的做法并不值得被提倡。


  鉴于我国地域经济、医疗水平发展不平衡及就诊时病期已经较重的现状,静脉曲张的传统手术,特别是改良的传统手术必然会跟各种微创技术长期并存。当然相对于传统手术方式,微创治疗有着诸多优势,但面对种类繁多的微创技术时,更多地需要我们综合评估实际病情、术者单位的设备配置、术者掌握的技术以及患者意愿,来做出最优化、个体化的治疗方案。目前及未来的各种微创手术,要求我们静脉外科医生必须熟练地掌握超声技术,超声业已成为静脉曲张手术治疗的必不可少的工具。可以帮助我们术前准确判断深、浅静脉返流的部位及程度、穿通支扩张及病变情况;术中在超声引导下合理运用各类微创手段进行精确地闭合;术后运用超声定期的随访来判断疗效。最后在这里需要强调的是,手术绝对不是治疗静脉曲张的唯一方法,我们绝不要忽视生活习惯的改变、压力治疗、药物治疗在整个静脉曲张治疗过程中的作用。


    2018/4/26 14:26:32     访问数:4089
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