多器官功能障碍合并双下肢动脉硬化闭塞症的围手术期处理

  下肢动脉硬化闭塞症(ASO)多见于老年人,常合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、肾功能不全等疾病。这些因素导致患者手术耐受性差,手术后恢复慢,介入手术中容易出现心衰、肾功能衰竭、休克等危险情况,手术后容易发生感染,导致肺炎。因此对医生的技术要求高,在术中、术后用药要把握好度,保障患者平稳度过围手术期。

  近期我们为一例多器官功能障碍“糖尿病+肾衰+心脏起搏器”,合并双下肢动脉硬化闭塞(ASO)的患者行介入治疗,两侧下肢分次完成。左侧术式为静脉麻醉+局部麻醉下行经皮导管下肢动脉造影+斑块旋切+支架植入+药物球囊扩张术。术中造影发现腹主动脉、双侧髂总、髂内、髂外、股总、股浅等下肢动脉钙化严重,血管壁广泛斑块形成,并管腔不同程度狭窄甚至闭塞。左侧髂外动脉远段一处明显狭窄,狭窄率约99%;左股浅动脉中下段原支架远端有一段狭窄长约3cm,完全闭塞,左腘动脉多处狭窄,狭窄率约70~80%,左侧胫前动脉完全闭塞,胫后动脉中段严重狭窄,远端与腓动脉相连,左腓动脉血流尚可。术中处理,左股浅动脉远端置保护伞,EV3斑块旋切系统(THS-LS-C)由股动脉狭窄处至股浅动脉下段闭塞处行动脉硬化斑块旋切,置入波科自膨型支架。髂外动脉远段狭窄先瑞达药涂球囊扩张。术后送ICU观察并于次日行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。
  
  病例特点,患者女性,60岁,因糖尿病20余年,肾功能衰竭8年,并双下肢无力两年余,左足发红伴麻木5个月。患者明确诊断:1.双下肢动脉硬化闭塞症;2.2型糖尿病,糖尿病足,糖尿病周围神经病变;3.慢性肾功能衰竭尿毒症期;4.高血压病;5.冠心病心脏起搏器植入术后;6.陈旧性腔隙性脑梗塞;7.左眼白内障术后。患者下肢病变严重,有明确手术指征。

  多器官功能障碍患者储备能力下降,为使身体条件满足手术的要求,术前与麻醉医生进行充分的交流和沟通,评估心肺功能、肝肾功能的耐受能力,对现有疾病进行治疗或采取控制,最大程度降低介入手术风险。

  冠心病及心脏起搏器植入术后,心脏起搏器不能根治心脏的原发病,患者仍可能发生心绞痛、心梗、心力衰竭等,易危及生命,对病人身体条件的要求较高,血管壁如果广泛钙化、变硬,弹性小,手术不易成功。手术医生的娴熟程度、麻醉师的精湛水平,可为高危患者手术的成功进行提供保证。

  糖尿病是手术的危险因素,因为患有糖尿病容易感染,伤口难愈合。久卧病床会引起肺部炎症、泌尿系炎症等,无法手术。术前可以通过早期的药物、生活习惯的干预,调整到适合手术的界限。控制血糖目标值:空腹4.44~6.70mmol/L,餐后6.7~8.9mmol/L,糖化血红蛋白<7.0%,控制血压<130/80mmHg。

  全身麻醉可引起病人肾血流量减少,最多可减少至50%,导致肾毒性药物排泄减少;又由于血浆蛋白低和贫血,药物易过量。大多数肾衰病人有慢性酸中毒,发生高血钾症、心肌抑制和心律失常的风险更高,麻醉处理还需对其他脏器功能进行支持,如呼吸和循环功能,纠正水电解质和酸碱紊乱。术前血钾如超过7mmol/L,应尽力使之降至5mmol/L以下。麻醉药物应选用对循环、代谢影响小、可控性强、时效短的品种。丙泊酚的麻醉作用消失主要依靠体内再分布,并不依靠肾代谢和清除,可使用于肾功能衰竭手术病例,也可在术后ICU中长期应用。介入手术造影剂减少用量以减轻肾脏负担。

  肾功能衰竭病人术前规律性血液透析改善病情,围术期肾保护关键在于维持足够的肾灌流和尿量,还必须全力保证重要脏器氧和能量的供需平衡。在维持灌流的前提下欠量补液危害较小,但要防止欠量太多。小剂量多巴胺是公认的能保持循环稳定,增加肾血流和有效扩张肾血管的药物。术后行连续性肾脏替代治疗(CRRT)在ICU床旁就可以实现,相对于常规血滤和血透更接近于生理状态下肾小球的滤过功能,其主要优点是:①对血流动力学影响小,适用于心血管功能不稳定者;②可有效矫正水、电解质、酸碱代谢紊乱同时可避免体内氮质浓度的明显改变,一般不发生失衡综合征;③滤器生物相容性好,适于多器官功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征等的治疗;④给多器官功能衰竭并发急性肾衰者静脉内高营养、大量补液创造条件;⑤通过清除细胞因子、炎性介质及毒性物质,对感染性休克、肝衰竭及成人呼吸窘迫综合征的病因治疗可能有效。但血液净化技术并不具备肾脏的全部功能,特别是不具备正常的重吸收、代谢、维持内环境稳定和内分泌等重要的生物功能。

  动脉硬化是一种全身性疾病,应整体看待和治疗,包括控制血压、血糖、血脂,严格戒烟等,并积极诊治可能伴发的心脑血管疾病。在医生指导下加强锻炼,促进侧支循环形成;并注意足部护理,避免皮肤破损、烫伤等。针对下肢动脉硬化闭塞症的药物治疗,主要用于早、中期患者,或作为手术及介入治疗的辅助。常用药物包括:抗血小板药,如阿司匹林、氯吡格雷等;血管扩张及促进侧支循环形成的药物,如西洛他唑、安步乐克及前列腺素类药物等。下肢动脉硬化闭塞症应重视综合治疗,然而无论如何,下肢动脉血流的重建是最重要和关键的措施。与麻醉科、ICU、血透室等多学科协作,能为介入手术安全及术后恢复保驾护航。


    2018/4/12 16:02:07     访问数:802
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