交感电风暴的识别和处理

作者:赵鹏[1] 
单位:武警后勤学院附属医院[1]

   电风暴是指24 h内发生至少3次或以上明确的室性心动过速(VT)和/或心室颤动(VF),导致ICD干预(包括抗心动过速起搏和/或放电)或检测为持续性VT(≥30 s)。电风暴是一个严重的临床事件,在48 h内院内死亡率可达14%。

 

  二级预防的ICD植入患者,其电风暴的发生率约为10%~40%,而一级预防患者电风暴的发生率低于二级预防患者,约为4%。电风暴发生的时间窗在二级预防患者为4~9个月,而一级预防患者约为11个月。电风暴的发生是由于致心律失常基质以及自主神经张力和心肌细胞环境的急性改变等因素相互作用的结果。尚未证实存在可重复的独立预测因子。可能的诱发因素包括药物治疗的改变或依从性差、心力衰竭的恶化、手术后早期、情绪应激、酒精摄入过多、电解质紊乱以及心肌缺血。但SHIELD试验结果表明,148例电风暴病例仅有13%有明确诱因,大多数病例发生电风暴无明显诱因。电风暴的心律失常类型80%以上是单形性VT,小部分为多形性VT或VF,尤其见于心肌缺血。ICD植入时的心律失常类型与电风暴的心律失常类型之间有显著相关性,Verma等证实因VT植入ICD的患者,64%的电风暴由VT所致,因VF植入ICD的患者,45%的电风暴由VF所致。了解心律失常类型有助于治疗策略的选择。

 

  确定目标值后,就要采取有效的治疗策略。遗憾的是,即使积极治疗,死亡率仍较高。电风暴是死亡的独立预测因子,一级预防患者和二级预防患者总死亡的相对风险分别增加7.4倍和2.4倍。

 

  电风暴的预防与治疗措施:(1)去除相关的病因和诱因,包括原发病的治疗,必要时进行血运重建,改善心肌供血,纠正心力衰竭和电解质紊乱。对精神异常紧张、恐惧、焦虑的患者进行镇静和心理治疗,甚至采用冬眠疗法,以减少应激和心肌氧耗。(2)电风暴的患者可口服应用β-受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔预防复发,有数据提示它们均可减少ICD的放电频率。(3) 调整ICD 的模式和参数是ICD电风暴防治的重要措施。 RELEVANT研究表明, 将临床常用较为敏感的室速识别设置方式(12/16个),简化程控模式为将室速识别时间(NIT)延长到30/40个心搏,结果明显减少了ICD的电击干预治疗和心衰住院的次数。(4)静脉使用有效的抗心律失常药物治疗电风暴,首选药物为β受体阻滞剂(常选用美托洛尔),部分难治性电风暴可酌情选用溴苄铵、非选择性阻滞Ikr的Ⅲ类抗心律失常药阿奇利特(azimilide)(5)导管射频消融可以应用于ICD电风暴的急性和择期治疗,尤其药物不能控制者,联合药物治疗可能会积极降低心源性死亡。 


    2018/4/11 16:53:36     访问数:385
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