整合团队共同管理模式在高龄严重下肢缺血患者围手术期的应用

  外周动脉疾病(PAD)在全球范围超过2亿患者,多见于吸烟者及糖尿病人群,约2%-3%的患者存在严重下肢缺血(CLI),表现为缺血性静息痛、溃疡或坏疽。研究显示,发生组织缺失的CLI患者4年内截肢率达35%-67%,死亡率达52%-64%。在治疗总费用方面,PAD已经超过冠心病。CLI患者常因严重疼痛导致步行功能丧失及生活质量下降,可导致肢体相关乃至全身性不良结局。此外CLI患者往往合并其他血管动脉粥样硬化性疾病,如冠心病、颈动脉闭塞等,手术发生不良反应的风险显著增加。因此,高龄CLI患者是否需要手术,如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态,成为重点关注的问题。本中心整合血管外科、麻醉科、内科、社区健康中心等资源形成整合团队,对高龄严重下肢缺血患者围手术期共同管理,取得了良好效果,总结如下。

1.对象与方法

  1.1一般资料  男性20例,女性16例,年龄80-94岁,平均86.6岁。有吸烟史18例,合并糖尿病20例、高血压30例、高血脂26例,有脑血管病史10例,冠心病史 14例,有心肌梗死史10例,8例放置有冠脉支架,3例置有心脏起搏器,有慢性肾功能不全3例,慢性阻塞性肺病8例,3例曾置髂动脉支架,12例置有股浅动脉支架,3例曾行股浅动脉球囊扩张术,2例曾行对侧肢体截肢。按Fontaine分期:Ⅲ期 16例,Ⅳ期 20例。术前踝肱指数(ABI)0- 0.58,平均0.36。

  1.2方法  所有患者术前经整合团队评估围手术期风险,对于稳定的慢性疾病不需要额外干预,术前仅需要将其最佳化,告知患者及其亲属病情及手术风险并征得同意。所有患者由经验丰富的心血管麻醉医生进行麻醉、监护及管理,全部患者采用非插管静脉麻醉,其中行下肢动脉球囊扩张术6例,球囊扩张支架置入术18例,球囊扩张+导管溶栓6例,切开取栓+导管溶栓2例,切开取栓+球囊扩张支架置入2例, TURBOHAWK斑块切除+球囊扩张2例。

  1.3评价标准 患肢缺血症状改善情况,围手术期是否发生严重并发症。

2 结果

  2.1 术后结果 所有患者技术成功,血管再通后患肢缺血症状缓解,其中1例溶栓患者出现穿刺点血肿,其他患者围术期恢复顺利,未出现心、肺、脑等严重并发症。

  2.2 随访 所有患者出院后回社区康复中心继续治疗,随访半年。症状较出院时无加重,肢端溃疡愈合,无死亡。

3 讨论

  随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化,下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。流行病学调查显示吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液粘着性增高及高龄等是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。其中吸烟与糖尿病的危害最大,二者均可使周围动脉疾病的发生率增高3~4倍,合并存在危险性更高。缺血肢体的血运重建是治疗CLI的关键,目前文献报道CLI的治疗手段有动脉血栓内膜剥脱术、动脉旁路术、动脉切开取栓术、经导管动脉内溶栓、球囊血管成形术、支架置入术、药物涂球囊扩张术、腔内斑块切除术、腔内激光旋磨、干细胞治疗[1]等,以及最新的治疗理念减容+药物涂层球囊扩张。下肢动脉旁路移植术在降低患者中远期死亡率、提高远期通畅率上要明显优于腔内治疗组,而腔内治疗可减少手术创伤、降低早期术后并发症、缩短住院时间等方面具有潜在优势[2],两种治疗方式孰优孰劣仍存在分歧,但是近20年来,血管腔内治疗越来越多的被用于CLI治疗。虽然现有的临床试验发现DCB与普通球囊相比获得了较好股腘动脉硬化闭塞治疗的近期结果[3],但对膝下动脉治疗仍然缺乏足够的循证医学证据[4],如何选择最佳的血运重建方式目前仍缺乏证据。从文献和本中心的实践经验来看,越来越多的腔内手段用于高龄严重下肢缺血患者的治疗,但是当前有关CLI的研究主要关注病变区的血管重建状况、术后通畅状况及保肢状况等,这些指标并不能充分评估血管重建的效果和疾病的预后。

  下肢动脉腔内手术有其特别之处:虽然创伤不大,但高龄严重下肢缺血病变往往为多节段、多支血管受累、管壁条件差[5-6],干预部位多,手术时间长,加之患者静息痛等因素,患者无法耐受长时间平卧及保持肢体静止不动,对患者和术者均是一个考验。高龄严重下肢缺血患者,多合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病,同时服用多种药物,严重的静息痛导致睡眠剥夺,进食减少导致血容量不足、电解质紊乱、酸中毒等,手术发生不良事件的风险显著增加,因此制定手术目标及决策不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后,更要考量患者预期生存时间及其有无共病,即从全人考虑。手术是否获益要看远期结局,如可否延长患者健康预期寿命、维持患者术前功能状态、避免手术带来的生活依赖和生活质量下降[7]。本中心整合血管外科、麻醉科、内科、社区健康中心等资源形成整合团队,系统学习《2014年成人手术后疼痛处理专家共识》、《2014中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见》、《2015促进术后康复的麻醉管理专家共识》、《全凭静脉麻醉专家共识》、《2015老年患者术前评估中国专家建议》、《2012老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议》等相关指南、共识及专家建议,结合本中心血管外科目前成熟开展的血管腔内技术及开放手术经验,制定了适合本中心的工作流程(图1)。针对高龄严重下肢缺血患者,术前重点评估功能状态和跌倒风险、衰弱、多重用药情况、疼痛控制、血容量、血糖以及心血管系统和呼吸系统的最佳内科处理,所有患者术前经整合团队评估围手术期风险,对于稳定的慢性疾病不需要额外干预,术前仅需要将其最佳化,而非彻底纠正,告知患者及其亲属病情及手术风险并征得同意。为了缩短手术时间,获得良好的DSA影像质量,减少医患X线辐射损伤,减少造影剂用量,尽可能改善患肢血运,减少并发症,所有患者由经验丰富的心血管麻醉医生进行麻醉、监护及管理,除连续监测氧合、通气、循环、尿量、失血量外,术中尚需控制恶心呕吐、维持术中体温不低于36℃、监测血糖、监测ACT维持手术操作过程中180sec左右。术后重点关注疼痛控制、预防肺部并发症、跌倒和坠床。全部患者采用非插管静脉麻醉,结合患者综合评估情况,术中用药不仅要考虑对循环、呼吸、肝肾功能等影响,还要兼顾药物的用量、代谢等情况,维持术中血压在基础血压20%左右波动,维持舒张压>55mmHg,糖尿病患者术中监测血糖,如果手术时间少于2小时,不监测血气分析。术中麻醉医生关注患者整体状况,保持内环境稳定,血管外科医师重点关注手术过程,术后血管外科、内科重点关注疼痛控制、预防肺部并发症、跌倒和坠床。出院后血管外科、内科与社区健康中心医生沟通,告知注意事项,包括详细告知用药、需要观察的症状、安排复诊、康复以及营养等方面的干预。通过整合团队围术期共同管理,所有患者恢复顺利,患肢缺血症状改善,仅1例溶栓患者穿刺点出现血肿,经保守治疗恢复,经半年随访,症状无加重。

  通过总结本组高龄严重下肢缺血患者的资料,发现高龄严重下肢缺血患者合并症多,围手术期风险大,整合团队共同管理,可提高效率,变被动配合为主动合作,各环节紧密配合,患者配合良好,术中内环境稳定,缩短了手术时间,围手术期未出现严重并发症,同时提高了医疗质量和效率,缩短了住院时间,但是本组资料样本量少,随访时间短,尚需积累更多的资料,进一步优化流程。


    2018/4/4 14:31:11     访问数:661
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏