从2例冠状动脉痉挛回看“双心疾病”

一、研究背景

  
1959年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者,其发病特点是常于静息状态下发作,同时伴有心电图ST段抬高,命名为变异性心绞痛,这类患者不伴有心肌耗氧量增加,其原因是由于冠状动脉紧张度增加引起的心肌供血不足所致,从而提出了冠状动脉痉挛这一概念,这一假说被后来的冠状动脉造影所证实。冠状动脉痉挛是指各种原因引起心肌缺血,甚至心肌坏死、猝死等严重后果。人的情绪如焦虑、恐惧、抑郁、愤怒和生活事件在冠脉痉挛的发生中起了一定作用,因此冠脉痉挛是一种“心身疾病”。

  冠脉痉挛在东亚人群中的发病率远高于欧美,在冠心病患者中的发病率更高。研究表明,超过1/4的急性冠脉综合征患者的冠脉造影未发现明显冠脉狭窄,而其中约半数患者表现为冠脉痉挛。有关学者在另一项研究中统计了2251例心绞痛患者的临床资料,发现冠脉痉挛的发病率高达40.9%。冠状动脉痉挛在我国并非少见,但我国在该领域的研究较少,尚缺乏临床实践的指导。

  解放军总医院心血管研究所积极开展了心脏康复护理,自2010年开展“身心并护”护理工作模式,对于收治入院的心血管疾病的患者进行危险因素的筛查和治疗,同时还对于由于心理因素导致的冠心病和冠状动脉痉挛等疾病持续关注,积累了临床实践经验。

二、冠脉痉挛诱因

  
一是行为危险因素包括:吸烟、饮酒、脂代谢和糖代谢紊乱、遗传易感性等。

  二是心理压力源:焦虑、抑郁、社会孤立、持久紧张的高负荷工作和快节奏的生活方式以及A型性格等心理应激和行为方式,在诱发冠脉痉挛的发生中起重要作用。

三、心理应激诱发冠脉痉挛的机制

  
大冠脉和小冠脉两个方面解释:

  1、 大冠脉分布有丰富的α肾上腺素能受体,交感或副交感神经张力过高时均会兴奋此类受体诱发冠脉痉挛,心电图常表现为ST段一过性抬高。另一方面,变异型心绞痛(冠脉痉挛型心绞痛)常发生在凌晨时分,此时在睡眠的眼球快速运动期,冠脉张力在此时较高、管腔较细,副交感神经张力增高迅速转化为交感神经兴奋,儿茶酚胺释放诱发冠脉痉挛;

  2、 小冠脉即分布于心肌内的阻力血管,也分布有相当数量的α肾上腺素能受体,当α肾上腺素能受体兴奋时也可引起冠脉痉挛,此类冠脉痉挛的心电图表现不一定有 ST段抬高,而且由于痉挛部位为心肌内的小动脉,常不能为冠脉造影所显示,故其造影结果可为正常。

四、治疗现状

  
总体原则:迅速缓解持续性冠状动脉痉挛状态,及时处理并发症。

  1.心理干预治疗:由心脏康复护士对于入院的心血管疾病患者评估和筛查:使用美国心脏协会建议在冠心病患者进行常规抑郁筛查,使用快速评估的PHQ-2量表;筛查评估患者的场景:包括医院、医生办公室、诊所和心脏康复中心,以避免错过有效治疗抑郁症的机会。

  2.药物干预治疗(硝酸甘油、CCB)遵医嘱用药

五、身心疾病-冠状动脉痉挛病例分享

  
病历1:患者女性,60岁,确诊为冠心病不稳定型心绞痛 PCI术后 高脂血症、高血压3级(极高危),既往史于2016年行CAG示前降支中段狭窄60%,中间支节段性狭窄80%,第一钝缘支弥漫性狭窄85%并植入支架1枚,冠心病危险因素有:高血压10年、高脂血症、吸烟20年,每日10支,长期服用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、瑞舒伐他汀片、琥珀酸美托洛尔片、尼可地尔片规律治疗。2018年3月入院原因为发作性胸闷、胸痛2年,加重1天入院,近日胸闷、胸痛发作时含服硝酸甘油20分钟可缓解,心绞痛发作特点和心电图表现夜间频繁发作,ECG示ST段无明显改变,入院后次日急诊CAG示右冠支架内血流通畅、右冠支架远端管腔狭窄60%,术中给予硝酸甘油200ug静脉注射,注射后可见管腔狭窄程度明显缓解,当日晚加用盐酸地尔硫卓片30mg,夜间为发作心绞痛入睡好。经于患者女儿了解该实,患者在女儿7岁时离异,后再婚,30年后又与原配复婚,复婚后不能相互适应对方生活习惯,常常引起矛盾,长期处于情绪低落、失眠,经过焦虑抑郁量表评估,患者处于中度抑郁、重度焦虑状态,有负性生活事件,经过心脏康复护士与患者爱人和家庭主要成员沟通,进行心理疏导治疗,出院后1月余,经过随访患者心绞痛症状发作减轻。

  病历2:患者男性,68岁以晕厥原因待查、心源性晕厥原因待查,冠心病 不稳定型心绞痛 PCI术后 高血压病3级(极高危)Ⅰ度房室传导阻滞。既往史于2016年凌晨突发胸闷,晕厥伴意识丧失,2013年行CAG示回旋支近段90%狭窄并植入支架1枚,冠心病危险因素有高血压10年、吸烟30年,每日20支,饮酒20年,每日4-5两,介入治疗后规律服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪片、阿托伐他汀钙片、硝苯地平缓释片,2017年12月入院原因间断胸闷2年,加重伴反复晕厥意识散失入院,近日胸闷发作时含服硝酸甘油可缓解,心绞痛发作特点和心电图表现凌晨3:55发作心绞痛, 远程心电遥测提示Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF、V5导联急性损伤型ST段抬高0.05-0.30mV,Ⅰ、avL导联ST段压低0.05-0.15mV,入院后行脑电图、头颅核磁及动态心电图运动平板试验,以期排除脑血管疾病,冠脉造影未见血管狭窄,未见回旋支支架内再狭窄,管腔通畅。此后加用贝尼地平8mg,1/日;尼可地尔10mg,3/日。主诊医师进一步追溯病史,了解患者儿子酗酒后常常行为出格,致患者情绪愤怒,当天夜间均会发病,此次夜间症状发作源于下午家属探视,带来儿子酗酒后打骂孙女视频,症状发作时正行72小时心电遥测记录下Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF、V5导联急性损伤型ST段抬高0.05-0.30mV,Ⅰ、avL导联ST段压低0.05-0.15mV心电变化。因此,根据患者发作特点和心电图改变,诊断冠脉痉挛明确,经过调整药物并请心理科会诊予抗焦虑、改善睡眠等对症治疗。出院后持续随访,未再发作胸闷、晕厥。

六、护理对策:

  
1、筛查冠脉痉挛危险因素:对收治的冠心病患者进行常规护理评估,除此之外加用心理焦虑抑郁量表评估,针对阳性患者制定治疗计划,考虑心理咨询,随访和药物干预治疗。

  2、开展院内一期心脏康复:对确诊的冠脉痉挛“心身疾病”患者加强心理行为干预,观察治疗冠脉痉挛药物疗效以及焦虑、抑郁心理状态的改善。

  3、跟踪随访冠脉痉挛治疗疗效:对于出院的冠脉痉挛患者进行跟踪随访,定期复查,动态调整药物治疗,加强冠心病二级预防。


    2018/4/3 16:31:12     访问数:964
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