急诊PCI血栓抽吸导管的使用

  急诊PCI时,如何有效的开通血管、恢复血流,保证心肌灌注是要解决的首要问题。理论上讲,血栓清除得越彻底,血流灌注越好,治疗效果就越好。血栓抽吸正是在这样一种背景下应运而生。总结起来,血栓抽吸的发展过程,大致可以分为以下几个阶段。


  2002~2005,这个阶段,一些小规模的临床实验显示了血栓抽吸能提高闭塞冠状动脉的开通率,随后不多的META分析也揭示了血栓抽吸能提高心肌的灌注水平。比如REMEDIA、VAMPRIE、DEAR-MI、EXPorT等研究均表明,与常规介入治疗比较,急诊PCI联合应用血栓抽吸能够改善急性心肌梗死患者介入治疗后的心肌灌注状况,有助于降低急诊PCI术中无复流和慢血流的发生率,并且在一定程度上能够改善患者预后。这个时期,血栓抽吸有一些应用,但未普及。


  2006~2011,这阶段有一些规模较大的随机对照研究证实血栓抽吸不仅在提高心肌灌注分级,降低无复流等方面有益,还显示血栓抽吸能降低1年死亡率。这期间最著名的研究当属2008年发表在Lancet的TAPAS研究,TAPAS共入选了1071例患者,主要终点指标是:心肌灌注分级和心电图ST回落幅度,次要指标是1年随访死亡率,该研究结果显示,血栓抽吸能明显改善心肌灌注分级,提高心电图ST回落幅度,减少无复流现象的发生,更令人鼓舞的是,1年随访,证实血栓抽吸降低全因死亡风险43%。2009年欧洲心脏病学会公布的ATTEMPT Meta分析,也提示PCI联合血栓抽吸能使患者全因死亡率降低。2008年美国心脏病学会 (ACC)/美国心脏协会(AHA)的ST段抬高心肌梗死诊治指南中血栓抽吸导管应用的推荐级别为Ⅱa级,证据级别为B级,后来欧洲心脏病学会也把针对STEMI患者的血栓抽吸列为Ⅱa级适应症。


  2012~2014,这个阶段,抽吸导管日益普及,很多研究提出反对声音。2012年IN FUSE-AMI研究得出和以往相反的结论。该研究是一项多中心、2×2析因、前瞻性研究,入选6个国家37个中心452例接受PCI的STEMI患者,分为血栓抽吸加阿昔单抗组、单纯血栓抽吸组、阿昔单抗组及对照组。随访30d,以左心室总质量百分率测量的梗死面积,阿昔单抗治疗组为15.2%,未接受阿昔单抗治疗组为17.5%(P=0.03),血栓抽吸并未减少患者梗死范围,4组临床终点事件比较,差异无统计学意义。该研究30d至1年的随访结果发现,所有心肌梗死相关的死亡均发生于心肌梗死面积大于17.1%的患者,该研究表明血栓抽吸并未带来死亡率的获益。


  2013年TCT会议公布了TATor-NSTEMI研究。该项研究将460例非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者随机分为PCI联合血栓抽吸组(230例)和单纯PCI组(230例),两组患者基线临床情况、靶血管及血栓大小比较,差异均无统计学意义。研究显示,两组患者死亡率(3.0%比3.3%,P=0.74)、再次心肌梗死(2.1%比2.7%,P=0.70)、靶血管再次血运重建(2.1%比1.6%,P=0.73)、心力衰竭(1.8%比4.4%,P=0.15)以及主要不良心血管发生率(7.3%比10.1%,P=0.34)差异均无统计学意义。对于NSTEMI患者,相较于单纯PCI,联合血栓抽吸并未能降低微血管阻塞程度,未能减少梗死面积也不能达到改善预后的目的。


  综上研究虽然有些反面结果,但血栓抽吸使大部分血栓负荷大的患者患者临床获益,大多数研究都支持血栓抽吸的临床价值,所以,2013年AHA/ACC和ESC STEMI诊治指南对于血栓抽吸推荐级别仍然为Ⅱa。


  2013年9月1日欧洲心脏病学会公布了TASTE研究。该研究纳入7244例STEMI患者,其中3621例PCI联合血栓抽吸,3623例单纯PCI,主要终点事件为术后30d全因死亡率,次级终点事件为术后30d内的再发心肌梗死发生率。结果显示,两组患者30d终点事件发生率相似,血栓抽吸组全因死亡率为2.8%,而单纯PCI组为3.O%(HR 0.94,P=O.63):两组患者30d再发心肌梗死的发生率分别为0.5%和0.9%(P=O.06);血栓抽吸组支架血栓减少差异无统计学意义(0.2%比0.5%;HR O.47,P=0.06),卒中、心力衰竭、左心室功能方面差异无统计学意义。该研究提示,相对于单纯PCI,STEMI患者行血栓抽吸并未明显降低30d主要不良心血管事件发生率。2014年ESC ACCP协会联合发布的心肌血运重建指南将STEMI血栓抽吸降为Ⅱb,不必常规使用,仅在改善术后TIMI3级血流及预防支架内血栓方面可能有用。


  2015~2016,2015年,公布了TOTAL研究结果。TOTAL研究是针对STEMI血栓抽吸的一个国际多中心、纳入病人最多的临床试验(共纳入10732名患者),随访180天的死亡率分别为3.1%和3.5%(HR,0.90;95% CI,0.73-1.12;P=0.34),180天的卒中发生率分别为1.0%和0.5%(HR,2.08;95% CI,1.29-3.35;P=0.002)。提示,常规血栓抽吸并没有减少主要不良心血管事件发生率,反而增加了卒中的发生率。

 

  基于TOTAL和既往研究,2015年10月,AHA/ACC/SCAI STEMI介入治疗指南不再推荐常规血栓抽吸治疗(III级,证据级别A)。由于选择性或者补救性的血栓抽吸治疗策略,潜在的临床获益数据不全,目前的推荐级别是(IIb,证据级别C)。

 

  最近针对血栓抽吸的一些研究结果,的确令人沮丧,但事情未必如此简单。TOTAL研究显示血栓抽吸的最大风险是增加脑栓塞,但两组脑栓塞的绝对差值并不大,60/5035比36/5029,脑栓塞的发生有可能采取一些方法比如器械改良、技术进步等来规避。另外,我们在遵循指南的同时,更应注重个体化治疗,对一些血栓负荷大、血管直径粗和内皮功能不良的患者,常规PCI达不到理想的灌注血流,如果不用血栓抽吸,有可能手术都无法完成,对术者来讲,成功完成手术也许是首要考虑,对于患者来讲,长期生存率也有可能提高。所以,笔者认为,对于血栓抽吸我们应该辩证对待,一方面遵循指南,针对STEMI患者不应该常规抽吸,另外,我们也不应该全盘照搬指南完全摒弃血栓抽吸,要考虑个体化原则,特殊病例,有选择性地使用血栓抽吸。未来这方面的研究还在继续,可能要更关注病人选择、方法学的进步和器械改良包括机械血栓抽吸装置在临床的使用等。


    2018/3/30 12:19:20     访问数:587
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