老年房颤患者卒中预防—阿司匹林还是抗凝药:疗效与风险

  老年房颤引起的卒中由于其高发病率、高致残率、高死亡率日益引起人们的高度重视。由于老年患者存在肝肾功能减退和活动认知功能障碍等种种问题,使得临床医生对老年房颤卒中预防药物的使用产生种种疑虑。如何进行老年房颤卒中的药物预防,本文将对此作以讨论。


一.老年房颤的发病率


  根据流行病学的调查研究显示:房颤的发生与年龄密切相关。

 

  40-50岁人群的发病率为0.5%,80岁以上人群的发病率为7.5%,老年房颤约占心血管病房住院病人的5%以上。房颤总患病数的增加,老龄化的加剧,或导致80岁以上或更长寿卒中患者的增加。1993-2007年,澳大利亚住院患者的数据显示:房颤、心梗、心衰的住院人数均呈增长趋势。住院率增长方面,房颤患者最高,其次是心梗患者,心衰患者则呈负增长,老龄化的加重使房颤患者的发病率持续升高。伦敦社区研究的对比发现25年间80岁以上房颤患者的卒中率增长3倍,且预计到2050年卒中患病率可再增加3倍。房颤最主要的临床损害就是血栓栓塞性并发症,其中脑卒中占80%,外周血管栓塞占20%。

 

  和非房颤患者相比,房颤患者卒中的发生风险增高5倍;而且所有卒中的15~20%是由房颤所导致的。


二.房颤治疗策略的更新


  2010年,欧洲心脏病学会推出CHA2DS2-VASC积分,在原有CHADS2积分的基础上增加了年龄65~74岁,血管疾病(心肌梗死、主动脉斑块、外周动脉疾病)和女性各1分,将年龄≥75岁,由原来的1分变为2分。CHA2DS2-VASC积分使房颤抗凝治疗人群增加了约30%-50%。CHA2DS2积分显示不需要抗凝的患者为40.3%,而用CHA2DS2-VASc积分时仅为21.8%。在2010年以后的指南中,房颤抗凝地位提升得非常高,由以往的第三步治疗跃升至三大治疗策略之首国内外众多指南(包括ACC、AHA、ESC、加拿大、中国)均推荐房颤患者需要采取抗凝治疗以预防卒中和全身栓塞事件的发生,抗凝治疗是房颤患者预防缺血性卒中和外周动脉栓塞的关键。

 

三.房颤卒中预防阿司匹林还是抗凝药?

 

  房颤的卒中预防,之前使用过抗血小板药物,也选择过抗凝药物,那么这两者之间如何比较?2014年美国房颤管理指南引用了2007年的一项荟萃分析,从荟萃分析可以看到,应用抗血小板药物(如阿司匹林)进行卒中预防与抗凝药(如华法林)相比,有效率相差很大,而且出血风险并没有降低,选择抗凝药预防卒中的效果更好。目前,阿司匹林在房颤患者卒中预防方面的作用已被基本否定。30项临床研究的荟萃分析表明,无论是否应用阿司匹林房颤患者的年卒中率都为4.45%。新数据显示,无任何证据可证明阿司匹林对房颤患者卒中的预防有效。真实世界的研究显示:阿司匹林增加颅内出血风险。一项来自香港的队列观察研究,纳入8754例香港皇家玛丽医院医疗管理数据库的非瓣膜性房颤患者,根据使用药物进行分组。主要终点为缺血性卒中,次要终点为颅内出血,结果显示阿司匹林组较之无治疗增加0.27%的颅内出血率。因此2016ESC房颤指南明确指出:无论卒中风险如何,不推荐房颤患者单用抗血小板药物。 III类推荐(有害)A级证据。

 

四.老年抗凝治疗的特点

 

  由于缺乏高龄老年房颤患者大规模随机对照的临床研究证据,制定个体化治疗方案尤为重要,原则上CHA2DS2-VASc评分>2分患者推荐进行抗凝治疗。老年人,尤其是80岁以上高龄老年患者在栓塞风险增加的同时出血风险也明显增加,是否可启动抗凝治疗取决于出血风险和是否获益,而患者的预期寿命和自身对治疗的意愿也应成为治疗方案选择时应考虑的因素。

 

  2016ESC房颤指南指出:CHA2DS2-VASc评分≥2的男性房颤患者,均建议使用口服抗凝药物(I A);CHA2DS2-VASc评分≥3的女性房颤患者,均建议使用口服抗凝药物(I A);适用于口服抗凝药物的房颤患者,若无NOAC禁忌征,推荐NOAC(新型口服抗凝药)优于维生素K拮抗剂(I A)。应用于临床的NOACs主要有四种,一种是直接凝血酶(IIa因子)抑制剂,如达比加群;另外三种是Xa因子抑制剂,如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。在中国,获得批准的NOACs有三种,分别为达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。从有效率来看,达比加群高剂量组的有效率更高,排在第二位的是阿哌沙班,再次则是利伐沙班、低剂量达比加群。从出血风险来看,出血风险最高的是高剂量达比加群,其次是利伐沙班,出血风险较低的是阿哌沙班和低剂量达比加群;特别值得注意的是阿哌沙班对降低颅内出血风险的作用更强。机体步入老年以后,肾脏发生增龄性改变, 肾单位数目减少,肾小球滤过率逐步下降,70岁以后肾小球滤过率以每年1.05 ml/min 的速率下降。因此应用NOAC要注意老年人的肾功能。达比加群和阿哌沙班在用药研究中均提示对于有肾功损害的老年人有出血增加的风险,如果年龄≧80岁则应非常谨慎或考虑其他治疗选择。在最新的指南中,华法林抗凝治疗依然是(IA)推荐。但指南指出:使用维生素K拮抗剂治疗时应密切监测,并保持较高的TTR。如果依从性良好却仍然TTR控制不良,或者根据患者意愿,若无NOAC禁忌症(如人工瓣膜),建议转换NOAC治疗(IIb)。所有75岁以上老年风心病房颤患者均具有使用华法林抗凝治疗的指征。


    2018/3/29 9:54:29     访问数:319
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