室上速,来去无踪?

  室上性心动过速(SVT)的特征为规律的、窄的QRS波,频率通常超过150次/分。虽然心房颤动归类为广义的室上速,但由于病理生理上的差异,通常单独进行讨论。根据2015年ACC指南,室上性心动过速包括:不适当窦性心动过速、 房速(AT,包括局灶性和多源性AT),大折返AT(包括典型房扑),交界区心动过速,房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路介导的房室折返性心动过速(AVRT)。本文主要针对传统定义上的AT、AVNRT、AVRT进行讨论。人口中SVT的患病率为2.25/1000人,发病率为35/10万人年。在80年代后期,导管消融技术的引入使这些患者的治疗方式发生了巨大的变化,其疗效几乎是永久性的,可以避免长期的药物治疗。


  SVT发病通常始于成年期;在一项成人研究中,AVNRT的平均发病年龄为32±18岁,而AVRT为23±14岁。相反,在一项针对儿童的研究中,AVRT和AVNRT的平均发病年龄分别为8岁和11岁。与AVRT相比,AVNRT患者更可能是女性,发病年龄>30岁。


  SVT通常由急诊科作出诊断,在首次心电图记录前,通常会问到类似SVT的症状,由最严重的晕厥到一般的心悸,偶尔也可以没有症状。一项研究回顾小于21岁的心电图WPW型患者,64%的患者目前有症状,20%的患者在随访期间出现症状,表现方式包括SVT占38%,心悸占22%,胸痛占5%,晕厥占4%,房颤占0.4%,心脏猝死占0.2%。SVT的一个常见症状是心悸或感觉心脏在快速跳动,持续几秒钟或几个小时。偶尔有气短、胸部压迫或疼痛的感觉。有时患者会感到头昏眼花或头晕,极少数患者会有濒死感,意识丧失(又称晕厥)是罕见的。AVNRT和AVRT的症状不大相同,前者更多地描述为“衬衫振动”或“颈部击打”感,这些症状可能与三尖瓣关闭时心房收缩,导致搏动逆传有关(大炮样a波)。SVT对生活质量的影响,取决于发作的频率、持续时间以及症状发生在运动中还是休息时。但一般来说,SVT并不不是一种严重或危及生命的情况。诊断SVT的一个难点是需要区分SVT与惊恐和焦虑障碍的症状,以及对窦性心动过速过度感知的情况(如体位性心动过速综合征)。


  SVT很少出现真正的晕厥,但头晕的症状很常见,可能是心率快导致的血流动力学改变引起。在WPW综合征患者中,晕厥应被认真对待,但不一定与心脏猝死的风险增加有关。AVRT在运动过程中诱发的速率更快,但这一速率本身并不能解释晕厥症状。老年AVNRT患者较年轻患者更易发生晕厥或先兆晕厥,但老年人心动过速速率一般较慢。在一项关于SVT与驾驶关系的研究中,57%的SVT患者在开车时经历过一次发作,其中24%的患者认为会妨碍驾驶。这种感觉在有晕厥或先兆晕厥的患者中最为常见.。在驾驶时经历SVT的患者中,77%感到疲劳,50%出现前兆晕厥症状,14%出现晕厥。在每一类中,女性症状更多。


  SVT的其他少见症状包括胸痛、呃逆、失神发作、耳鸣等。胸痛是心肌缺血还是心包摩擦增加导致的,仍有待阐明。有研究表明阵发的SVT可以导致肌钙蛋白升高,部分SVT患者由于胸痛和肌钙蛋白升高而接受冠脉造影检查。Yedder等报道73例因SVT住院的患者,其中有30%肌钙蛋白阳性。有些SVT患者以胸痛为主要症状,诊断为急性冠脉综合症而送到急诊科。最近有病例报道,对一例有短阵胸痛发作但没有记录到心动过速的患者,行房室结折返性心动过速消融,术后患者症状无再发。此患者因为肌钙蛋白升高而在一年里接受了两次冠脉造影检查。肌钙蛋白升高的确切机制还不明确,有学者认为是心肌耗氧增加和舒张期缩短导致氧供减少,最终造成心肌缺血。另一方面,突发突止的阵发性胸痛提示SVT的胸痛可能另有他因。有假设认为,过度刺激心脏传入交感神经可能导致胸痛,所谓“牵涉痛”。迷走神经中的心脏传入纤维在阵发性心房颤动和胃食管反流病之间的作用也是一个可能机制。众所周知,胸、颈神经节中存在心脏丛神经突触,其中颅神经纤维也穿过该突触。在心动过速发作期间,脉冲传播可能是由心肌、心腔和心包本身引起,与心脏缺血所致的疼痛相似,干扰颈神经节水平的颅神经或脊髓传递到丘脑的神经传导可能会导致不同症状的出现,如耳鸣或失神发作。


  尽管记录到SVT发作在临床实践中比较复杂和困难,但仍有一些关键的线索来评估其发生,最重要的是症状的阵发性。此外,还要询问发作后的症状,如多尿、疲劳或头晕。心房钠尿肽升高和血管加压素释放减少是多尿的发病机制。某些患者发作后几个小时至几天会自觉疲劳,目前机制不明。


  获得心律失常的证据是临床诊断和准确治疗的关键。尽管SVT有高度特异的症状和心电图诊断标准,但大多数临床上的患者并没有心电图记录到的SVT,或者记录到的价值有限,诊断和消融治疗有时并不可以直接确定。甚至有记录的SVT,在电生理检查时不总是可以诱发出来。因此,对这部分患者行经验性的慢径路消融被认为是合理的。最近的研究显示,有相当比例疑似阵发性心动过速患者,平时没有记录到SVT,通过电生理检查诱发出SVT,最终临床获益。这项研究得出一个微妙的结论,SVT的真实发病率要高于基于心电图诊断的发病率。


  虽然基于心电图诊断的SVT及其治疗方案已经明确,但对于怀疑室性上性心律失常的患者,我们需要一种基于症状的诊断流程或评分系统。对高度怀疑的患者,结合阵发的病史和发作后的症状可以帮助我们作出鉴别诊断。只要善于“捕风捉影”,室上速也并不是“来去无踪”。


    2018/3/28 14:37:32     访问数:726
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