妊娠合并胸痛—诊断思路及处理对策

作者:唐建军[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

  随着国家全面放开二孩,我国的生育率将会增加,预计每年出生人口峰值可能达到4995万,也就是说每年将有近5000万的妊娠妇女,这是一个庞大而又关系着千千万万个家庭的幸福,又与国家人口战略的成败紧密相关的人群,因此关注她们的健康有着非常重要的意义。同时,由于有生育愿望的高龄妇女的增加,高危妊娠以及相关疾病比例也会增加,这给临床认识妊娠相关或者合并出现的疾病带来了新的挑战。这其中,急性胸痛是一种妊娠期较为常见的临床症状,病因繁杂,病情严重程度不一,早期识别胸痛的病因,并及时处置对妊娠妇女及胎儿健康有重要意义。


一、流行病学


  目前尚缺乏妊娠合并胸痛的流行病学资料。


  整体人群中,约 20% - 40%的个体一生中有过胸痛,年发生率约为 15. 5%。


  在英国:病人就诊的原因中胸痛占1%,占急诊5%;我国北京2009年急诊胸痛注册研究显示,胸痛占急诊就诊的11%。


二、胸痛的病因及特点


  胸痛病因可分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类(表 )。


  人群中致死性胸痛约占27.7%,其中急性冠脉综合症(ACS )27.4%,主动脉夹层 0.1%,肺栓塞 0.2%。心源性胸痛36.5%, 非心源性63.5%。目前缺乏妊娠合并胸痛的病因比例。


表.  胸痛的分类与常见病因



妊娠合并急性胸痛的特点:


  1.病因繁多,诊疗难度大,易误诊漏诊。


  2.胸痛疾病的严重程度差异大。


  3.妊娠的生理变化导致其与普通人群有不同的疾病特点。


  4.诊疗中需要考虑胎儿安全性,适时终止妊娠的问题。


  5.致命性胸痛死亡率高,治疗时效性强,因此特别强调对致死性胸痛的识别。


三、妊娠期主要致死性胸痛


1.ACS


  ACS是最主要的致死性胸痛原因,其中最严重的是急性心肌梗塞。


  由于妊娠期高动力以及高凝状态,妊娠妇女发生急性心肌梗塞机率较同龄高3-4倍,其发病率约2.8-6.2/ 100,000。病因多为非冠状动脉粥样硬化(60%),其中以自发夹层最常见,其次是痉挛、血栓,另有13%造影显示为正常血管,推测可能与痉挛有关。


  对于怀疑ACS的病人,检查的选择及结果判断时应注意妊娠生理的影响和胎儿的安全性。


  1)ECG: 剖腹产麻醉中42%,术后38.5%可出现类似心肌缺血的ST下移,应注意鉴别。


  2)超声:对母亲和胎儿是安全的。


  3)平板心电图:达到70%的目标心率即可。


  4)X线:考虑到对胎儿的可能影响,尽量减少应用。


  妊娠急性心肌梗塞诊断标准与非妊娠一样。


治疗与非妊娠治疗原则相同:


1)抗凝、抗血小板的胎儿安全性:


  肝素(C类风险):可以使用


  阿司匹林(C类风险):低剂量(150mg/d)相对安全


  氯吡格雷:有限,个案使用,哺乳期禁用


  Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (C类风险):不明确


2)再灌注治疗:


  PPCI:目前最大的病例样本量约127例。支架选择金属支架,药物支架  


  安全性还不明确


  CABG: 有条件可以采用,最大病例样本65例。


  溶栓:相对禁忌,无PCI及CABG时的选择。


2.主动脉夹层(AD)


  妊娠期AD发生率约0.4 / 100,000. 多见妊娠中、晚期。其危险因素主要是高血压和马凡综合征。由于症状不典型,妊娠期AD的漏诊/误诊率高达85%。


  妊娠期AD绝大部分为Stanford A型,有较高的病死率:53%入院前即死亡,入院后24小时内死亡率25%,一周70%。胎儿和新生儿病死率也高达10.3% -35%。


  治疗与非妊娠相似。


  是否终止妊娠: 妊娠28周前,夹层手术时可不终止妊娠;28-32周,结合终止妊娠的风险和获益综合考虑:32周以后应紧急终止妊娠。手术方式选择全麻下剖宫产


3.肺栓塞


  肺栓塞是妊娠妇女重要的死亡原因,在美国,其死亡率超过感染、出血和子痫。发病率为0.05-0.1%,是非妊娠者的5-7倍,妊娠最后3个月和分娩期是高危期。肺栓塞高危因素包括:产妇年龄>35岁;有三次以上的经产史;体重>165磅;DVT或PE史;静脉曲张;吸烟;抗磷脂血症或其他的高凝等。


  妊娠不改变PE的临床表现,其临床表现同样缺乏特异性。尤其是妊娠妇女常有气促,与肺栓塞鉴别更困难。


检查技术的选择:


  1)D二聚体:阴性同非妊娠患者有相同的临床意义,但因整个妊娠期间血浆D二聚体水平都会生理性增高,其阳性预测价值有限。


  2)D二聚体结果异常,需行下肢超声,寻找DVT以进一步证实PE。


  3)疑诊PE妊娠患者,若胸片正常,应行肺通气/灌注显像。


  4)肺通气/灌注显像无法进行,可考虑CT肺动脉造影。


  5)应避免肺动脉造影术。


治疗方面:


  1)抗凝:推荐低分子量肝素,不建议磺达肝癸钠:禁用新型口服抗凝剂及VKA;VKA可用于哺乳期。抗凝时间:至少产后6周,总时程最低3个月。


  2)溶栓:除非情况危急,围产期禁用溶栓治疗。有用rt-PA溶栓的报道。


四、妊娠急性胸痛的处理策略


  1. 简要收集病史,快速查看生命体征,判别危险性并实施抢救;


  2. 生命体征异常的高危患者,先紧急处理的同时,寻找病因;


  3. 优先排查致死性胸痛,危及生命的胸痛一旦确诊,应纳入快速通道;


  4. 生命体征稳定的病人,详细的病史询问是明确病因诊断的基石;


  5. 不能明确诊断的病人,常规留院观察,严防发生离院后猝死等恶性事件;


  6. 剔除低危胸痛,避免盲目住院,降低医疗费用。



    2018/3/27 21:25:06     访问数:411
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