再谈BNP/NT-proBNP—如何看待指南外的灰区

作者:季晓平[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

  依据指南,BNP/NT-proBNP在心衰的预防、诊断、病情判断、疗效评价、预后等诸方面都有着非常重要的作用。临床评估结合BNP/NT-proBNP监测可以明显提高诊断准确性,已经广泛应用于临床。但是,同其他心脏标志物一样,BNP/NT-proBNP也有其局限性,在临床应用时,必须准确判断导致其变化的原因,才能充分发挥其价值。


一、利钠肽的生理作用


  1、左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放


  2、通过NPR-A (a cGMP 受体), ANP and BNP 调节

  (1)钠尿排泄(2)血管舒张 (3)RAS系统抑制 (4)其他 (如缺血)



二、BNP与NT-proBNP的区别



三、BNP/NT-proBNP在急性心衰中的临床应用


  1、NT-proBNP水平和HF症状严重程度密切相关



  2、在2016 ESC指南中,NT-proBNP在诊断急性心衰中的地位不变



  3、NT-proBNP 协助临床诊断(2014中国心衰指南 I类推荐,A级证据)



  4、NT-proBNP用于急性心衰的预后评估(2014心衰指南 I类推荐,A级证据)


四、BNP/NT-proBNP在慢性心衰中的临床应用


1、NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估


  (1)2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常规检查(I类,A级)


  (2)可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断


  (3)NT-proBNP<125 ng/L时不支持慢性心衰诊断


  (4)敏感性和特异性低于急性心衰时


  (5)可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类,A级)


2、2016 ESC指南:NT-proBNP诊断慢性心衰的界值不变



3、2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭的管理指南(更新版)


  (1)预防:可能发生心衰的患者应使用利钠肽生物标志物进行筛查(IIa,B)


  (2)诊断:呼吸困难患者测量利钠肽类,以诊断或排除心衰(I,A)




4、NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关



5、NT-proBNP与慢性心衰预后相关



6、连续监测NT-proBNP可判断慢性心衰预后情况

 


7、用于慢性心衰患者治疗效果的评估(2014心衰指南 IIa类推荐,B级证据)


  (1)动态测定利钠肽能否用来指导心衰治疗,尚有争论,临床研究的结果也不一致


  (2)中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低<75岁患者的死亡率,降低中期(9-15个月)心衰住院风险,故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(IIa类,B级)


  (3)需注意,某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常,或因肥胖及HF-PEF存在假性正常


  (4)联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益


8、BNP/NT-proBNP的临床价值


  (1)可以预防、诊断、鉴别诊断HF


  (2)可以排除HF: BNP<100pg/ml,NT-proBNP<300 pg/ml,可以除外急性心衰;BNP<35pg/ml,NT-proBNP<125pg/ml,可以除外慢性心衰,准确性高达94%-98%


  (3)可以评价HF治疗效果:治疗后,若BNP/NT-proBNP居高不下,提示患者治疗效果差,预后不良;降幅>30%,提示治疗有效


  (4)可以判断AHF患者预后:NT-proBNP持续>1000pg/ml,提示患者远期预后不良; NT-proBNP持续>5000pg/ml,提示患者近期预后不良


五、BNP/NT-proBNP的灰区


  1、灰区值[3]:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间,评估其临床意义需综合考虑临床状况,排除其他原因,因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。



  2、Icon study的研究[7]证实,如果患者的NT-proBNP值落在灰区需要考虑以下的疾病:慢性阻塞性肺病/哮喘,肺炎/支气管炎,急性冠脉综合征/胸痛,心律失常/心动过缓,肺癌,焦虑症,肺栓塞,肺动脉高压,心包炎等。这些都可能引起NT-proBNP的轻度升高。



  3、在多变量分析中,确定了灰区患者与急性HF诊断独立相关的几个因素,包括咳嗽、使用了利尿剂、阵发性呼吸困难、颈静脉怒张等。



  4、无论患者是什么原因的NT-proBNP升高,对于我们都有一个很重要的启示,就是NT-proBNP升高的患者都要比低NT-proBNP的患者预后要差。我们可以在下图可以看到,无论是急性心力衰竭导致NT-proBNP升高还是非急性心力衰竭导致的NT-proBNP升高,其累计生存率都要高于NT-proBNP较低的患者群。因此,不管其升高是什么原因,都提示患者预后不良。

 


  5、影响BNP/NT-proBNP水平的常见因素



(1)肾功能


(2)房颤


(3)肥胖



(4)药物


  ①药物的影响:在血流动力学稳定的情况下,才能客观评价心功能。


  ②由于BNP具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统的作用。所以参与促进这一神经内分泌轴激活的激素(如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素)都会引起BNP/NT-proBNP水平的升高。


  ③相反,这些激素的拮抗剂(如ACEI、β-受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂和利尿剂等)

会使利钠肽浓度降低。另外,沙坦类、胺碘酮也会使其降低,而洋地黄类药物会使其升高。


  ④NT-proBNP检测不会受人类重组BNP(nesiritide)分子治疗的影响。


(5)其他


  ①年龄:随年龄增加而升高(>60岁);新生儿(出生时最高,三月后达成人水平);


  妊娠后三个月升高,产后立即恢复。


  ②性别:女性高于男性(<50岁)。


(6)检测因素


  ①标本采集:无需固定体位和时间,但要避免剧烈运动(心率提高50%)。


  建议:抽血前静息10-15分钟,最好固定采血体位。采血前要考虑治疗药物的影响。


  ②标本选择: 选择血清/血浆(包括肝素、 EDTA抗凝)/POCT方法还可用全血——EDTA抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低10%-13% 。


  建议:使用血清。


  ③采血试管选择:玻璃或塑料试管 。


  ④标本送检:尽快送检、尽快检测。


  ⑤虽然NT-proBNP离体后稳定性远好于BNP,25℃可稳定3天,4℃稳定5天,-20℃或以上至少可以稳定6个月,但要考虑样本蒸发影响。

(7)分析后注意事项


  ①参考值上限取第97.5百分位值,并根据年龄(每10年)及性别分组分别建立。


  ②建议各实验室要确认自身检测系统和应用人群的参考范围。


  ③应该通过ROC曲线来评估临床结果,选择用于诊断的最佳医学决定临界值(建议设双CUTOFF)。


  ④在解释<50%的浓度改变与临床治疗相关时,应十分谨慎。考虑到检测不精密度,特别是BNP/NT-proBNP均表现出较高的个体内生物学变异。当两次检测浓度变化,一般认为升高要达到85%,而降低时要达到46%时才有临床意义——建议动态观察(但每天频繁检测是不必要的)。


六、小结


  1、BNP/NT-proBNP在心衰的预防、诊断、鉴别诊断和排除诊断中都有非常重要的地位。


  2、BNP/NT-proBNP能够评价治疗效果、能够较准确评价患者预后。


  3、BNP/NT-proBNP测值受多种因素的影响,需加以考虑。


  4、灰阶区BNP/NT-proBNP测值需要充分考虑各种影响因素加以甄别。


    2018/3/24 21:08:29     访问数:2229
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