先心病非心脏并发症的诊断和管理

  随着先心病诊治水平提高,生存期不断延长,非心脏并发症的发病风险增加。这些并存疾病影响长期预后。诊断和管理往往需要多学科协作。2017年美国心脏病协会颁布了先心病非心脏并发症的科学声明,本文简要介绍了先心病主要非心脏并发症的诊断与管理。


一、合并肺脏疾病的诊断与管理


  肺功能异常是影响CHD患者长期患病率及死亡率的因素,且常常被低估,尤其是限制性肺病是引起活动耐力和肺功能下降的主要因素,肺功能异常与既往外科手术,低心率储备与成人先心病运动耐量下降有关。运动过程中异常的通气反应在不同类型先心病患者中存在,尤其存在于限制性肺病患者。限制性肺病与住院率,房性心律失常,死亡率增加有关。伴有用力肺活量下降的成人先心病死亡风险是正常肺功能的16倍。


  肺脏疾病管理应常规进行肺功能检查、心肺运动试验评估及相关系列检查,以筛查伴异常肺功能者,呼吸量测定法是一种有用的评价工具,缺点是该检查方法只提示限制性肺病,不能诊断限制性肺病。对于接受可达龙治疗的CHD患者建议每年胸片检查,高分辨率CT检查。对于有症状的慢性呼吸系统疾病患者,肺疾病康复耐力训练应在充分评估基础上,应用多学科综合干预手段,提高运动耐量和生活质量。指导下的肺疾病康复研究在CHD相关的肺高压方面结果令人鼓舞,提高了活动耐量和生活质量。其他可能有益的治疗包括吸氧,夜间无创通气压力支撑,呼吸肌训练。对于有白天嗜睡和肥胖者建议多导睡眠监测用于评估阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度。CHD患者有阻塞性睡眠呼吸暂停危险因素的建议考虑。CHD患者接受介入治疗和外科治疗时,应考虑镇静或气管插管有可能进一步损害胸廓和肺功能。


二、肝脏疾病的诊断与管理


  CHD人群中肝病流行病学特点不清楚,不同的先心病之间差异较大,由于很多病例肝病表现为亚临床,未确诊的。研究多集中在Fontan手术相关的肝病,组织病理学回顾性研究显示Fontan相关的肝病多为广泛纤维化。与先心病相关的肝病临床表现可以从充血性肝病到肝硬化伴结节性再生。成人先天性心脏病人群中肝病大体归结为两大类,一类与血流动力学异常相关,如静脉淤血,缺血损伤,一类与非血流动力学因素相关,如病毒性肝炎,药物性肝损。


  伴有肝病的成人CHD管理的关键是早期检测,诊断和监测的最佳途径和策略尚不清楚。在无症状的患者中筛查肝病的必要性也存在争议。建议临床医生病史采集时例行询问相关症状,心脏随访时腹部常规检查腹部体征,尤其对有肝病危险因素的CHD患者。生化实验室检测指标异常是常见的,尤其对于Fontan术后病人,应用肝硬化的生化标记物(比如透明质酸、Fibrosure、Fibrosis)替代活检筛查肝硬化是可行的,可能对CHD伴肝病筛查益处不大。血清学检查正常的患者是否需要磁共振检查还处于争论中。对于Fontan术后5年患者不管有无检查的异常,需接受常规腹部影像学检查。检查频率使病人情况而定,但不少于3~5年一次。伴有肝病高风险的CHD患者,包括所有Fontan术后15年以上的患者,腹部影像学检查应考虑1~3年一次。


三、合并肾脏疾病的诊断与管理


  肾功能不全是成人先心病患者住院的主要原因,占住院人数10%,占总住院费用三分之一,紫绀型CHD患者发展为CKD的风险高,缺氧导致早期肾小管损伤,肾脏损伤后,反应性红细胞增多症引起继发性血粘滞度增高导致肾小球毛细血管床充血,反过来,增加了出球小动脉的阻力,最终导致肾小球萎缩,硬化,肾小球后血管床胶体渗透压改变,引起液体重吸收,液体潴留,加重肾小球硬化,导致肾功能不全。


  肾脏疾病的诊断,应评估GFR,根据血清肌酐水平、年龄、性别、种族进行评估,对于肾功能正常者(GFR >90 ml2),应定期监测肾功能;紫绀型CHD、Eisenmenger综合征的患者,则需推荐给肾脏病专家,心导管术如需用造影剂,应谨慎评估,术后需随访肾功能变化,建议紫绀型CHD伴肾功能不全者检测尿象分析,通过测定蛋白/肌酐比值,评估蛋白尿严重程度,胱抑素C比血清肌酐更好地预测GFR,胱抑素C不受年龄、性别、种族、肌肉质量的影响。治疗与普通肾脏疾病患者类似。

四  合并免疫性或感染性疾病诊断和管理


1,失蛋白性肠病PLE


  5%~15%的单心室病人Fontan术后可发生失蛋白性肠病,应高度警惕,在疾病早期往往是隐匿的,诊断PLE较为困难,PLE诊断金标准是粪α-1抗胰蛋白酶增高,其他的系统合并症包括发育迟缓,低钙血症、骨密度减少,血栓栓塞,与PLE相关的免疫异常。


  PLE治疗方法大体上可归结为肠道本身的治疗,心脏本身的治疗和心外治疗。PLE需要综合治疗策略,但每种治疗的有效性未有定论。肠道治疗包括低脂高蛋白饮食,中链甘油三酯,当腹泻严重或进食差时,应考虑肠外营养,针对肠道炎症和蛋白丢失的药物治疗策略包括肝素和类固醇。心外治疗包括治疗合并的呼吸道疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停,贫血,甲状腺功能不全和败血症。心脏移植可很大程度地解决PLE,心脏移植目前只在有选择的患者中进行。


2,感染性疾病


  CHD患者感染性疾病风险增加,感染风险伴随患者一生。即使是未治疗的小室缺感染性心内膜炎的风险是正常人群的20~30倍。增高的IE风险意味着大多数CHD患者接受心外手术时预防性应用抗生素是重要的措施。紫绀型先心病患者感染风险更高,尤其是IE,肺炎,脑脓肿,是IE预防最重要的人群。


  经导管肺动脉瓣置换术后IE发病率增高,大约3%/病人年, 可能高于传统外科肺动脉瓣置换,CHD患者感染的微生物变化也需关注,金黄色酿脓葡萄球菌仍是所有年龄段CHD患者感染的主要病原菌,在成人CHD中也有发现。最近发布的AHA科学声明综述了心外血管移植物和血管内感染,严重的危及生命并发症比如败血症、吻合缝线崩裂,霉菌栓子,甚至死亡。成人先心病患者更常见的严重感染性疾病是社区获得性肺炎,另一个突出的感染是腹膜炎,与正常人群相比,成人CHD患者病死率超常增高,在死亡原因中,腹膜炎仅次于IE。


  临床上,所有CHD患者应考虑每年接种流感疫苗,每5年接种肺炎球菌疫苗,尤其对有内脏异位的病人。


五、血液病的诊断和管理


  先心病患者血液学异常包括心衰引起的贫血,紫绀型先心病引起的红细胞增多,Fontan术后患者的凝血异常,先心病合并贫血死亡率增加。红细胞增多症病人有血粘度过高引起的并发症风险,凝血异常的患者出血和血栓并发症增高。紫绀型先心病患者如果铁储备不足将引起继发性红细胞增多症,紫绀型先心病患者常见铁缺乏,发生率比正常人群高数倍。


  紫绀型先心病患者应每年坚持查血常规,评估铁储备。有症状的高粘滞血症者可口服或静脉水化,如果水化不能缓解症状,则替代解释需要考虑,头疼患者或神经系统症状,应做脑部影像学检查排除脑脓肿。不推荐预防性静脉放血来预防系统性高粘滞血症,因为可导致铁缺乏,降低活动耐量,增加脑血管事件风险。放血疗法仅短暂地缓解高粘滞血症的症状,只有2种适应证需要放血:1;严重顽固性高粘滞血症症状,2;术前放血以备自体献血,如果红细胞压积>65%。


  紫绀型CHD患者铁缺乏诊断需要查血清铁水平,铁蛋白,转铁蛋白水平,建议每年检查一次,铁缺乏症治疗可改善相关贫血的症状,未控制的红细胞增多症不妨碍补充铁,应定期监测血清铁水平和红细胞压积,Eisenmenger综合征患者每天补充150 to 200 mg铁元素是安全和有益的,尽管血红蛋从19 mg/dL升至20.4 mg/d,补充铁可提高六分钟步行距离,改善心功能。补充铁不需考虑红细胞压积过高。口服铁替代治疗是具有效价比并被广泛接受的,不足的是消化道副作用限制了其临床应用,静脉铁替代治疗更加有效但存在过敏风险。


六、合并血栓的诊断和管理


  血栓是成人先心病常见并发症,成人和儿童与紫绀相关的血栓并发症类型相似。然而,成人先心病更易发生心律失常,残余分流,侧枝循环,残余血流动力学异常,使得血栓栓塞并发症风险更高。


  Fontan术后患者血栓发生率8% to 33%,术后最初几年血栓最常见,随着时间逐渐减少,第二个血栓形成高峰在成人期血流动力学恶化,7%的Fontan术后患者有DVT病史。


  Eisenmenger综合征患者存在血栓形成和出血风险,与其他肺动脉高压不同,由于血小板数量,功能,凝血因子发生变化,Eisenmenger综合征患者易出血,20%的患者凝血酶原时间, 部分凝血酶原时间,激活的部分凝血酶原时间异常,与肝充血、维生素K依赖的凝血因子、血友病因子(von Willebrand)清除异常有关,Eisenmenger综合征常表现为出血,鼻衄,这种出血是可控的,也可表现为咯血,咯血往往是灾难性的。


  大多数Fontan术后的患者至少有一种凝血因子异常,另外,血小板激活,血栓形成过程增强,纤溶系统降低,导致多数Fontan循环患者处于血栓前高凝状态。成人Fontan术后血栓发生率相对较高,出血事件发生率相对较低,通过实验室检查定义凝血异常是困难的,尽管存在促凝血状态,凝血酶原时间, 部分凝血酶原时间仍常常延长。个体化检测凝血因子不作为常规。,


  Fontan术后患者血栓栓塞的诊断具有挑战性,D-二聚体水平可能是系统性血栓栓塞有用的标志,上肢或下肢深静脉血栓应用超声可准确的诊断或排除。Fontan径路的血栓和肺动脉的血栓或栓子诊断更难。CT肺动脉造影检查伪影明显,不均匀的造影剂信号增强,假阳性率增加。肺灌注扫描同样不可靠,因为不对称肺血流影响了检查结果。多排CT成像下肢、上肢同时加压注射造影剂进行早期和晚期的图像采集可以提高诊断准确性。肺静脉心房、Fontan心腔内的血栓经食道超声、CT或心脏磁共振影像检查可以观察到。


  由于Eisenmenger综合征患者持续存在危及生命的出血及血栓形成的风险,是否抗凝往往是令临床医生进退两难的,研究发现Eisenmenger综合征出血发生率是16%,(不接受抗凝治疗发生率0%)。总体上,研究显示抗凝不影响患者生存,


  Fontan术后患者血栓并发症高,需终身血栓预防治疗,对于既往无血栓栓塞或心律失常的患者抗血小板治疗是否足够或是否需抗凝治疗尚未有共识,有限的资料显示这两种方法是等效的。相对安全和有效的非维生素K拮抗剂在成人CHD患者中还未应用,多中心临床试验正在进行中。


  综上所述,非心脏并发症明显增加成人CHD患病率和死亡率,需要制定预防策略在早期干预来缓解后期非心脏并发症的进展。对这些患者救治提供了多学科团队协作尽管取得了一些进步,还有很多问题需要深入研究,比如,CHD的生物学标志,这些生物学标志与非心脏疾病的关系还不清楚。虽然,动物实验证实ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂对终末器官肾脏、心脏、肝脏等具有重要的抗纤维化作用,还不清楚这些药物早期使用是否有保护作用,其他问题包括经导管瓣膜置换心内膜炎发生率,新型口服抗凝药物对ACHD的有效性,总之,成人CHD合并复杂多系统疾病,心脏预后和非心脏并发症都需关注,跨学科协作治疗需贯穿这些病人的一生。


    2018/3/23 17:11:18     访问数:322
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