让血透患者的瘤子“瘦”下来

作者:樊雪强[1] [2] 杨煜光[1] [2] 
单位:中日友好医院[1]
中日友好医院[2]

保护生命通道!

  
慢性肾脏病是世界性的公共卫生与健康问题,,随着病情发展,肾病患者的肾功能逐渐降低,甚至发展成为肾衰竭,从而血液透析患者的数量也与日俱增并趋于年轻化。建立成功的透析通路并维护这一生命通道至关重要!

  女性,35岁,1年前被诊断为慢性肾功能不全、尿毒症期,为行血液透析治疗行左侧腕部标准内瘘(Bresia-Cimino内瘘),术后2个月开始应用内瘘行规律透析,近10个月出现前臂及上臂进行性肿胀伴疼痛,呈加快发展趋势,给穿刺及压迫止血造成困扰,进而入院治疗。



  动静脉内瘘动脉瘤侧面图

  入院查体

  左侧腕部纵切口瘢痕,近吻合口震颤,以远5cm处瘤体质硬,搏动,有压痛,近心端瘤体软,有震颤,前臂远端头静脉可触及震颤,头静脉在前臂中下部横行至内侧,局部可触及硬结。

  辅助检查

  超声提示吻合口直径11mm, 上臂远端瘤体内有陈旧性血栓,有附壁血流通过,肘部及肘上部通路可见管腔狭窄及高速血流。

  术前应用22G套管针穿刺内瘘近段造影:

  前臂瘤子间迂曲伴重度狭窄(3),通路近心端(头静脉)自肘上10cm处闭塞,呈盲端,闭塞远端有重度狭窄(2),交通静脉至贵要静脉处有弥漫性狭窄伴迂曲(1),标记3内侧瘤体质硬,有血栓。




  手术原则及技术

  通路的全程检查(血管造影)非常关键,可以发现瘤子以外的关键病变(狭窄)!

  修复通路直径,取出局部血栓,挽救自体血管通路;

  解除通路中的3处狭窄(考虑为瘤体快速发展的原因);

  避免正中切开皮肤,切开及缝合通路血管侧壁,以免影响透析穿刺;

  瘤体间狭窄(2、3)应用侧壁切开,U型缝合技术纠正狭窄,狭窄位置存在静脉属支的狭窄(1),利用属支切开补片技术修补狭窄;

  缝合瘤体时,内衬24F尿管(引流管),避免缝合部位狭窄,尤其是切口两端;




个人体会

  
该例患者透析时间短(10个月),瘤体进展迅速,与(1)和(2)处的狭窄相关性大,通路的近段狭窄会引起远端高压,如果侧支循环不完善会加快瘤体的发展(该患首次内瘘时结扎了大部分的前臂侧支);

  瘤体的形成还与建瘘的位置有关,高位>腕部>鼻咽窝;

  穿刺及压迫止血方式也影响瘤体形成:扣眼及绳梯穿刺、指压法止血优于反复局部穿刺及弹力绷带环扎止血;

  治疗时机:瘤体进展速度快,合并血栓及疼痛、红肿,血栓反复脱落引起肺栓塞,流量过大影响心功能,造成透析穿刺及止血困难;

各种“瘤样”扩张



通路建立及维护特色

  中日友好医院心脏血管外科通路相关医师有成熟的血管吻合及介入干预技术,科室每年完成各种形式的血液透析通路建立300~400例,完成通路维护(开放修补、介入)150例左右,可接收治疗各种转院疑难及困难通路病例,包括:通路破裂、穿刺位置感染\大出血、导管脱落\拔出困难、人工血管感染等。每年3月\9月前接收通路进修医师申请。


    2018/3/20 15:19:45     访问数:436
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