PCI围术期患者需要应用负荷剂量他汀吗?从ARMYDA-ACS到ALPACS与ISCAP,再到SECURE-PCI

作者:郭艺芳[1] 
单位:河北省人民医院[1]

  2018年ACC年会正在进行中。除了ODYSSEY OUTCOMES研究外,本届年会最受关注的另一个热点当属SECURE-PCI研究(Statins Evaluation in Coronary Procedures and Revascularization Trial)(全文参见:JAMA. Published online March 11, 2018. doi:10.1001/jama.2018.2444)。本研究共纳入4191例诊断急性冠脉综合征且拟行PCI治疗的患者,将其随机分为两组。在常规治疗(抗血小板药、b受体阻滞剂与RAS阻滞剂)基础上,负荷量阿托伐他汀治疗组(2087例)于PCI术前以及术后24小时分别应用阿托伐他汀80 mg,随后应用阿托伐他汀40 mg/日共30天;常规治疗组(2104例)于PCI术前以及术后24小时内予以安慰剂治疗,此后应用阿托伐他汀40mg/日治疗30天。主要终点为术后30天内全因死亡率、非致死性心肌梗死、卒中或需要紧急血运重建的复发性心肌缺血。进入研究后,负荷量阿托伐他汀治疗组与常规治疗组分别有64.8%与64.7%的患者接受了PCI治疗,接受CABG治疗者分别为7.8%与8.1%,接受药物治疗者分别为27.4%与27.2%。结果显示,随访30天内两组受试者主要复合终点事件发生率无显著差异(6.2% vs 7.1%,HR 0.88, p=0.27)。但对接受PCI治疗的患者亚组进行分析发现,负荷量阿托伐他汀治疗组主要复合终点发生率降低28%(6.0% vs 8.2%,HR 0.72, p=0.02)。SECURE-PCI研究表明,对于拟行PCI治疗的ACS患者常规应用高强度负荷剂量他汀不能使患者获益。虽然PCI亚组分析显示,接受PCI治疗者围术期应用负荷剂量他汀治疗可使患者显著获益,但这一亚组分析结论对于我国临床实践的意义不大,应该谨慎解读。理由如下:


  首先,2007年ACC年会期间公布了ARMYDA-ACS研究结果(JACC 2007,49:1272)。该研究是单中心小样本研究,共纳入171例因非ST抬高ACS接受PCI治疗的患者。将受试者随机分为两组,负荷剂量阿托伐他汀组(96例)在PCI术前与术后分别应用阿托伐他汀80/40 mg治疗,随后应用阿托伐他汀40mg/日;安慰剂组在PCI术前与术后应用安慰剂,随后应用阿托伐他汀40mg/日治疗。主要研究终点为30天内死亡、心肌梗死或血运重建。结果显示,负荷剂量阿托伐他汀组与安慰剂组患者主要终点事件发生率分别为5%与17%(p=0.01),这一差异主要是由心肌梗死发生率的下降所驱动的。本研究结束后,在心血管病领域引起了广泛关注,国内外学者围绕PCI围术期是否应该予以大剂量他汀治疗展开了热烈讨论。在我国临床实践中,很多医院已将此作为常规治疗措施。


  然而,此后结束的ALPACS研究却对这一治疗理念提出了挑战(J Cardiol,2014,63:335)。于2014年发表的由葛均波教授牵头的ALPACS研究是一项在中国与韩国所完成的多中心临床试验,共纳入499例拟行PCI治疗的非ST抬高急性冠脉综合征患者,随机分为两组,负荷剂量阿托伐他汀组于术前12小时和2小时分别应用阿托伐他汀80mg与40mg治疗,随后应用阿托伐他汀40mg/日;常规治疗组在PCI术前应用安慰剂治疗,随后接受阿托伐他汀40mg/日。主要终点为30天内死亡、心肌梗死与靶血管血运重建。结果显示,负荷剂量阿托伐他汀组与常规治疗组患者主要终点事件发生率分别为15%与16%(p=NS)。本研究表明,接受PCI治疗的患者术前应用负荷剂量阿托伐他汀治疗不能降低不良终点事件风险。


  随后公布的以我国患者为对象的ISCAP研究再次得出相似结论(European Heart Journal 2015,17:B47)。由霍勇教授牵头完成的这项研究共纳入1202例接受PCI治疗的患者,随机分为强化他汀治疗组(PCI术前2天应用阿托伐他汀80 mg/日,术后应用阿托伐他汀40 mg/日,共30天)与常规治疗组。主要终点为心脏性死亡、心肌梗死与非计划性靶血管血运重建。结果显示,择期PCI患者术前应用负荷剂量他汀治疗不能改善患者预后。


  由上可见,从ARMYDA-ACS研究到ALPACS与ISCAP试验,再到SECURE-PCI研究,4项临床试验所采用的干预措施以及观察终点都非常相似,所探讨的问题均为PCI围术期患者是否因该予以大剂量高强度他汀治疗。然而,这4项研究所得出的结论却不尽相同。这些临床研究结论对我国临床实践有何指导意义?在分析任何临床研究时,均应充分考虑到不同国家与地区的人口学特征、遗传背景与疾病流行特征。霍勇教授新近在中华心血管病杂志所发表的述评中指出:“相较于欧美人群,中国人群基线胆固醇水平低,对他汀敏感性高、耐受性差,因此适用于欧美人群的强化他汀疗法可能并不适用于中国人群”;“CHILLAS研究(Atherosclerosis 2014,233:707)证实,对中国ACS患者强化他汀治疗效果并不优于常规剂量他汀,而且强化他汀组心血管终点事件(心原性死亡、非致命性心肌梗死、血管重建等)发生率还高于常规剂量他汀组”;“高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升的发生风险,而这在中国人群中更为突出”;“基于种族特点,高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升的发生风险,而这在中国人群中更为突出”(霍勇.中国心血管病高危人群强化降脂策略.中华心血管病杂志, 2018,46:83)。胡大一教授更是多次质疑并明确反对我国PCI围术期患者应用负荷剂量他汀的合理性。尽管SECURE-PCI研究亚组分析显示PCI围术期患者应用负荷剂量他汀可使患者获益,但对于任何临床试验的亚组分析结果均应与整体研究结论区别对待,其证据效能是明显不同的,不应片面夸大亚组结论的临床价值。对于我国临床实践而言,针对我国与亚洲人群所进行的ISCAP研究与ALPACS研究更具指导意义。在我国,仍应坚持“降胆固醇是硬道理”的治疗理念,坚持有效性与安全性兼顾的原则,不宜为片面追求所谓“降胆固醇之外的效应”或他汀“多效性”而盲目应用大剂量高强度他汀治疗。PCI围术期患者如此,其他心血管高危患者同样如此。

 


    2018/3/16 20:09:45     访问数:837
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