2017国家基层高血压防治管理指南(治疗部分解读)

作者:陈璘[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

  指南包括:指南制定说明、基层高血压管理基本要求、组建高血压管理团队、配置基本设备、保障基本药物、基层高血压管理流程、高血压诊断、血压测量、高血压诊断标准、评估、高血压治疗、治疗原则、降压目标、生活方式干预、药物治疗、转诊、高血压长期随访管理、附件。


高血压治疗


  治疗原则:达标、平稳、综合管理。目的:降低心脑血管并发症的发生和死亡风险:1、首先降压达标;2、其次平稳降压。长期坚持生活方式干预和药物治疗,保持血压长期平稳;推荐降压药长效制剂;3、综合管理:综合考虑合并症治疗,降低心血管疾病再发及死亡风险。


  药物治疗:一旦诊断,生活方式干预同时启动药物治疗。<160/100mmHg且无心、脑、肾、外周血管合并症或糖尿病患者,也可根据病情及患者意愿暂缓给药,单纯生活方式干预≤3个月,若未达标再启动。


  降压药物选择:简称:ABCD。A:ACEI,ARB,适用于心衰、心梗后、糖尿病、慢性肾病患者并改善预后,包括降低尿蛋白;但双侧肾动脉狭窄、肌酐≥3mg/dl(265μmol/L)的肾衰及高血钾患者禁用;妊娠或计划妊娠患者禁用;ACEI引起干咳可换用ARB。B:β受体阻滞剂,适用心率偏快、合并心梗或心衰患者,可改善预后;,可减轻劳力性心绞痛症状;心梗或心衰急性期不建议在基层首用B,应待病情平稳后使用;B为主的β和α受体阻滞剂,如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等,也适用于上述人群;禁用于严重心动过缓患者,如心率<55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞;哮喘患者禁用;大剂量对糖脂代谢可能有影响,高选择性B则影响不大。C:二氢吡啶类钙通道阻滞剂,耐受性较好,无绝对禁忌证,适用范围相对广,尤其老年单纯收缩期高血压;最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。D:利尿剂,噻嗪类利尿剂较常用;适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心衰患者;主要副作用:低钾血症,建议小剂量使用;与ACEI或ARB合用可抵消或减轻低钾的副作用;痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂;严重心衰或慢性肾衰可用袢利尿剂,同时补钾,此时建议转诊至上级医院进一步诊治。固定剂量复方制剂服用方便,易长期坚持,推荐使用。其他有明确降压效果药物,包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。


  药物治疗方案:优选长效药物;心衰及体位性低血压风险较大的高龄患者用药建议小剂量开始,其他可从常用起始剂量开始。1、无合并症患者:第一步:<160/100mmHg,单药起始,可选择C、A、D 或B;未达标者加量,或更换另一种药物,或直接联合使用两种药物;≥160/100mmHg,推荐两种药物联合使用,如C+A,A+D,C+D,或C+B,或选固定剂量复方制剂;未达标可增加剂量或更换方案。第二步:仍未达标可加用第三种药物, C+A+D 或C+A+B。第三步: 三种药物足量,可直接转诊;也可A、B、C、D 四类药物合用,仍未达标再转诊。2、有合并症患者:心肌梗死,首选A+B,若未达标可加量,仍未达标加用长效C或D;心绞痛,选择B或A或C,可联用,仍未达标加用D;心衰,A+B小剂量联用,并水钠潴留时加用D,一般选袢利尿剂并补钾,可加螺内酯,仍未控制可加C;心衰患者起始联A和B,用于改善预后,应注意血压偏低者起始剂量宜小,缓慢加量;脑卒中,可选择C、A、D,未达标者可联合使用;糖尿病,首选A,未达标者加用C或D;慢性肾病,首选A,未达标者加用C或D;外周动脉粥样硬化病:首选C、A、D或B,未达标可联合用药,但慎用非选择性B,如普萘洛尔。3、C类用于心梗,限长效药物;C类用于心衰,仅限氨氯地平及非洛地平。4、D类用于心梗包括螺内酯;用于心衰包括袢利尿剂和螺内酯;5、肌酐水平首次超出正常,降压方案由上级医院决定。


  用药注意事项:每次调整药物后建议观察2-4周并评价治疗的有效性;避免频繁更换药物,除非副作用等不耐受或需紧急处理的情况;ACEI与ARB一般不联用;不常规推荐A与B联用,除非心梗、心衰患者。


  治疗方案调整建议:已达标,无合并症患者,可维持原方案;若有合并症,建议采用上述推荐方案治疗;客观原因无法实施推荐方案则以降压达标为根本,允许使用其他类别降压药。已达标出现偶尔的血压波动应注意排除诱因,避免依据单次血压值频繁调整药物。


  综合干预管理:选择降压药物时应综合考虑合并症;必要时应考虑给予阿司匹林及他汀等药物,以降低心血管疾病再发及死亡风险。


  血压≥180/110mmHg的紧急处理:1、不伴心、脑、肾急性并发症:(1)口服短效降压药,如卡托普利或硝苯地平或美托洛尔,1h后可重复,直至降至<180/110mmHg;(2)降压无效或症状明显,建议转诊;(3)24-48h降至<160/100mmHg,调整长期治疗方案;(4)严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压;2、伴心、脑、肾急性并发症:(1)立即转诊;(2)等待转诊过程中,可做简单处理。


    2018/3/13 13:52:43     访问数:929
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