从西南心血管慢病管理质量促进项目看心血管慢病的管理

  随着我国经济的不断发展和人民生活水平的进一步提高,心血管疾病的发病率和死亡率逐年增加,现已成为我国居民死亡的首位病因,不论农村还是城市,心血管疾病导致的死亡占所有死亡的40%以上,农村所占比例更高。心血管疾病多数时间段属于慢性疾病,其庞大的患病人群和持续终生的疾病病程为社会和家庭带来了沉重的负担。如何更好的预防、治疗和管理好慢病,是摆在医务人员面前的一个严峻的问题,同时又具有非常重要的现实意义和社会价值。


  西南地区受地域、经济、人文、饮食等多方面因素影响,心血管慢病患者人数众多,所处地区偏远,管理难度大。而且,受社会发展水平等因素影响,西南地区的医院和医务人员的水平参差不齐。三甲医院数量相对较少,而有能力处理心血管危重病人的医院更少,二级及社区医院等基层医院存在于各个地区,服务于周边群众。大量患者就诊时受地域、经济等多种因素限制,均就诊于基层医院,却因医疗水平的限制,延误了患者病情,导致预后较差。与此同时,在三级医院得到充分治疗的患者回到当地后如何能够维持良好的治疗效果,如何继续规范的治疗和用药,即出院后的慢病管理,又成为了一个很现实的问题。部分患者在三级医院出院后未继续正规治疗,导致病情反复或加重。因此,如何在上、下级医院之间、医生和患者之间搭建桥梁,就成为了一个亟待解决的问题。我们通过不断的实践,探索出一种“上下联动、急慢结合”的慢病管理模式,从而对提高本地区心血管患者慢病管理水平起到了积极作用。


  首先,在2012年底,由重庆医科大学附属第一医院创建和主办,重庆医科大学和第三军医大学各附属医院协办的“首届西南心血管慢病论坛”召开,至今已举办6届。2013年上半年由重庆市心血管内科医疗质量控制中心、重庆市冠心病介入诊疗技术质量控制中心暨重庆医科大学附属第一医院发起,重庆市科学技术协会、重庆市卫计委和重庆市医学会协同启动了西南心血管慢病管理质量促进项目。从最初的30余家医院参与,现已扩大到包括社区服务中心共90余家医院。通过专家“走出去”,“请进来”基层骨干,进行学术交流、医师培训、教学查房、手术指导、义诊、患者教育和双向转诊等。最终目的是为了建立和完善重庆市以心血管疾病为主的慢病医疗质量管理与控制体系,规范心血管内科的临床医疗工作,切实提高全市心血管医师乃至基层全科医生对心血管疾病的诊治水平,确保专科医疗质量和医疗安全。该项目开展一年多后,于2014年11月获得重庆市卫计委《关于推进西南心血管慢病管理质量促进项目的通知》正式红头文件的支持,并下发给区县各医疗机构以配合实施。4年多来已在重庆30多个区县开展近80场次的培训,参与医护人员专家团队130余人次,举行学术讲座近80场,共培训基层医护人员逾10000人次,义诊病人超3000人次,每年至少1-2次邀请基层骨干医师来我院进行短期培训、学习、学术会议交流,病例讨论,参与人员达200余人。星星之火,已经燎原,期间各地区及基层医院慢病管理活动迅猛开展,现已延伸至乡镇乃至村医。


  2015年,重庆医科大学附属第一医院率先建成重庆乃至西南急性胸痛患者“胸痛中心区域救治网络体系”,开启胸痛中心建设的行动。有前述慢病管理项目的基础,网络医院迅速达到90余家。我们借助胸痛中心的建设和基层医院在当地的辐射作用,为患者开辟了一条及时、高效、快速和专业的急性胸痛救治绿色通道。


  在建设胸痛中心的过程中,我们积累了一定的经验,和基层医院包括社区医院之间建立了90余个微信群及科室总住院医师的电话和微信号保持24小时畅通联络的快速联系方式。专家团队、秘书、总住院医师的电话和微信号等联系方式广泛地在各级基层医院中宣传,做到基层/网络医院急诊科、心内科等相关科室的每个人都有留存。当基层医院在任何时刻接诊到如急性心肌梗死、急性心力衰竭、恶性心律失常等危重患者时,可以第一时间联系到总住院医师进行指导和咨询,需要时直接转运至我科心导管手术室或监护室,绕行了急诊科和/或CCU等中间环节,方便了患者,显著缩短了救治时间,提高了救治率,患者的预后得到了显著的改善。具统计,2016年和2017年我科接收由下级医院转运的的急性ST段抬高型心肌梗死患者近400 例,占总急诊PCI的60%,几乎均绕行急诊科及监护室,直达导管室完成急诊手术,挽救了众多患者的心肌和生命。所谓“上”,就是上级医院要做好基层医院的坚实后盾,在任何时间,都可以为其提供有力的帮助。


  对于已经在上级医院住院经过明确诊断和充分治疗的患者,需要关注的是患者出院后的长期管理。但如何完成“从医院到家庭”的这最后一步,确实在很多地区还是一个没有完全解决的问题。上级医院就诊人数多,及时随访单个出院患者难度大,需要基层医院发挥作用。当患者完成治疗回到当地社区后,要及时将患者的病情介绍和治疗情况等直接发送给当地社区医院的固定联系医生,由社区医院进一步完成随访和管理。社区医院更多采用家庭医生等模式,积极走进社区,走到患者家中,填写患者随访资料,完善患者健康档案,定期对患者的身体情况进行面对面随访,进行健康教育,监督其规范用药等,从而改善其长期预后。为了可以随时和患者联系,基层医院的医生同样和社区内的患者及普通群众建立了微信群等固定联络方式,24小时均可以做到随时咨询、随时就诊。群内同样有上级医院的各专业医师参与其中,对疑难问题和急重症情况及时回复和处理。现在正在试用一些慢病管理的APP,待进一步完善后,未来信息化的管理会更简便、更科学。这样,上级医院处理危重情况并制定长期治疗方案,基层医院随访监督、教育,实现慢病治疗的不同级别医院之间有效沟通和合作,医生和患者之间及时联系和配合。所谓“下”,就是基层医院要做好上级医院的强有力基础,协助进一步完成病人的规范随访和诊治。

  
  总之,通过“上下联动、急慢结合”的慢病管理方式,让更多慢病患者得到了有效而充分的管理,同时各级医院之间的联系也更加紧密。这个模式的关键是三级、二级、社区及家庭医生都连成了一个慢病管理的体系,最终可管理好患者。基层医院成为了联系上级医院和患者之间的桥梁,保证了患者的长期治疗效果。相信通过该模式的推广,可以更进一步地提高西南地区心血管慢病管理水平,造福更多的患者。


    2018/3/12 14:38:12     访问数:782
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