推进胸痛中心建设,提高我省区域协同救治水平

作者:杨丽霞[1] 石燕昆[1] 
单位:解放军第九二〇医院[1]

  急性心肌梗死救治的黄金时间是发病后的最初120分钟,总的缺血时间越短病人获益越大,其由三个环节组成:院内绿色通道(D-to-B时间)、首次医疗接触到血管开通时间( FMC-to-B),而总缺血时间则是患者起病后呼救或就诊的时间到血管开通时间(S-to-B)。


一、国际指南更新的最终目的是缩短总缺血时间


  2010年10月欧洲心血管病学会指南将首次医疗接触到球囊扩张时间(First Medical Contact to Balloon Opening Time,FMC-to-B)的标准设定为120分钟,2013年美国指南进一步将FMC-to-Device进一步降低至90分钟以内;对于需要实施转诊PCI的患者,FMC-to-Device的时间要求在120分钟以内。FMC与过去所强调的Door-to-baloon的时间概念发生了很大的变化,FMC则包含了从救护车或基层医院的医疗接触开始作为计算时间的起点,因此,相对于Door-to-baloon而言,FMC的概念实际上对于实施再灌注时间提出了更高的要求,要求将整个医疗系统作为一个整体进行协调,不再是PCI医院坐等急性心肌梗死患者的到来,应该将防治阵线前移至院前急救环节,包括救护车上的救治环节、在非PCI医院的处理环节和转运环节。新指南的最终目的是要以缩短总缺血时间以挽救更多存活心肌、改善预后作为追求目标。



二、我国急性心肌梗死救治现状


  30年以来,我国急性心肌梗死在院前急救和院后救治没有有效衔接,即使是北京、上海、广州等大城市,整体救治水平和发达国家相比都有很大差距。另一方面,医疗资源分配严重不均,使用效率不高。大医院急诊、门诊数量多,压力大,人满为患,胸痛急救反应速度慢,院内绿色通道建设有待完善。而社区医院,基层医疗机构设备技术水平不高,急救能力弱,双方都没有充分发挥彼此的优势,有效的整合急救资源,未能形成一个统一高效的区域协同救治网络。想要达到国际标准,需要在现有的医疗体系基础上,改变胸痛急救服务模式。因此,探索区域协同救治的新路子,充分利用现有的医疗资源,完善各科学、各级医疗急救机构共同参与、有广泛群众基础的区域协同急救网络,尽量缩短抢救半径,使每个胸痛病人如同快递一样转运到应该去的地方,能在最短时间、最短距离得到最有效的救治,降低胸痛患者的死亡率及致残率。


三、区域协同救治体系建设的总体要求

 

  欧美发达国家通过建立胸痛中心及区域协同救治体系的方式使急性心肌梗死救治水平显著提高,目前除美国外,在该领域处于国际领先水平的还有德国,其依托具急诊PCI条件的医院建立胸痛中心及认证工作而大大提高了急性心肌梗死的救治水平。


  美德两国在急性心肌梗死救治领域里取得成绩的根源,在于胸痛中心的建立,但真正发挥缩短从发病到救治或FMC-to-B时间的是两个国家均依托已经建立的胸痛中心,以州为规划单位,统一协调,建立了覆盖全州的区域协同救治网络,该网络的核心是依托大医院的胸痛中心为技术支持中心,为每一家基层医院制订了急性心肌梗死或其它胸痛患者的转诊方案,原则上是就近转诊,但若最近的医院导管室不可用或交通堵塞,将进入次选转诊医院,同时在患者开始医疗接触后即启动网络内的联动机制,大医院的胸痛中心将为患者的到来进行相关准备,如空出导管室、按需准备抢救设备、相关专家等。区域协同救治方案已经使美国部分州的胸痛中心FMC-to-B时间缩短到90分钟以内甚至接近60分钟,而德国的全国平均水平更加接近,FMC-to-B时间多在90分钟以内。


四、推进建设我省急性胸痛救治区域合作体系的意义


  目前,至2017年11月止,全国完成了15批次胸痛中心认证,目前全国共有406家医院通过认证,云南通过认证7家,其中标准版4家(昆明总医院、玉溪市人民医院、楚雄州人民医院和云南圣约翰医院),基层版3家(大姚县人民医院、云南博亚医院和元谋县人民医院),与全国前进的步伐相比,云南省进展较为缓慢。随着云南省医师协会胸痛专业委员会和云南省胸痛中心联盟的成立,必将以项目为龙头带动胸痛中心今后的发展,争取在省内建立起完善的区域救治网络,我省区域协同救治体系是终极目的,就是要建立在最短的时间内将急性胸痛患者送至具备救治能力的医院接受最佳治疗的机制。区域协同救治体系涉及到承担急性胸痛救治任务的院前急救系统、各级基层医院和具有急诊介入治疗能力的大医院(PPCI医院),区域协同救治体系建设的基本理念就是要首先建立从FMC到实施关键诊断手段的时间,对于STEMI患者而言,就是要缩短从FMC到再灌注治疗时间,具体再灌注治疗手段的选择应依据我国STEMI诊治指南所确定的基本原则。要实现这一目标,就必须在院前急救系统和各级医院之间建立起快速反应机制,FMC人员到达现场后应在十分钟内完成首份心电图并及时传输到PPCI医院的心内科值班医生手上,由后者帮助现场医生明确诊断并从现场分诊,对于诊断明确且在再灌注时间窗内的STEMI患者,应实行绕行基层医院和PPCI医院急诊直达导管室,以最大限度地缩短FMC至再灌注的时间。对于心电图提示为非ST段抬高急性冠状动脉综合征者,亦应实行绕行基层医院和PPCI医院急诊科直达CCU进行后续危险分层;对于诊断不明确急性胸痛或者高度怀疑主动脉夹层及肺动脉栓塞者,应送至PPCI医院急诊科进行后续辅助检查及评估;只有当患者生命体征极不稳定或症状提示为非心源性胸痛者可送至最近的医院进行抢救或进行常规检查。对于首诊于基层医院的急性胸痛患者,亦应遵循上述基本原则制订诊疗流程,将那些依赖上级医院诊疗条件的患者及时送至上级医院,尽可能缩短在本院的停留时间,并要与上级医院建立全天候的联络机制,以便能在信息共享基础上由PPCI医院指引将需要接受紧急诊疗的患者送至PPCI医院的相应部门而不是全部送至急诊科,以最大限度缩短转运时间。同时,加强基层胸痛中心的建设,基层胸痛中心建设直接关系到急性心肌梗死患者的生存几率和生存质量,合理开展基层医院溶栓、溶栓与急诊介入治疗结合的联合早期再灌注治疗策略,并全面优化三级医院的院内救治流程、医院之间的转运、医院与急救系统之间的协作,促进西南地区急性心梗规范化救治事业的发展。


五、云南省胸痛中心联盟工作目标


  经中国胸痛中心总部批准,2017年云南省胸痛中心联盟成立。2018年云南省胸痛中心联盟将在省卫计委的领导支持下,积极配合云南省卫计委工作部署,以胸痛中心为抓手,实现分级诊疗目标,从专家层面做如下工作:


  (一)积极探索急性胸痛区域救治模式:按照“全域覆盖,全民参与,全程管理”的“三全模式”理念,计划在我省条件成熟地区初步建成4个地市级胸痛中心区域网络:昆明、楚雄、玉溪、曲靖地区,提升区域急诊急救能力,建设区域协同、信息共享、多学科联合的胸痛区域中心。


  (二)重点帮扶30家医院通过胸痛中心认证:从已申报的81家医院中筛选出30家条件成熟医院,加大帮扶力度,通过组织专家团队进行培训指导、数据库填报及现场预审等形式,增加通过率。


  (三)完善云南省胸痛中心联盟工作体系:根据中国胸痛中心总部提出的2018年省级胸痛中心联盟工作要求,于2018年1月12日组织召开了云南省胸痛中心联盟质控会及2018年云南省胸痛中心建设规划会议,成立了省级联盟专家委员会、培训专家组、预检专家组、质控专家组。省胸痛中心联盟专家委员会主要负责制定和落实省(市)级胸痛中心联盟的认证计划;遴选省(市)级胸痛中心联盟专家组名单并指导和监督专家组工作;组织召开省(市)级胸痛中心联盟工作总结会。培训专家组主要负责制定培训计划并反馈至总部培训部,协调相关资源。组织培训工作,包括针对院前急救、院内相关专业的知识培训、胸痛中心建设以及认证流程培训。对申请胸痛中心的医院和完成注册的胸痛中心进行集中培训、网络培训和到院指导;预检专家组主要负责对通过专家网评的单位进行预审,将预审合格的单位送至胸痛中心总部进行全国认证或集体认证;质控专家组主要负责制定本省胸痛中心的持续优化改善的方法与方案,对胸痛中心建设单位进行质控,推动持续质量改善,按照质控指标要求,对通过认证的胸痛中心进行持续的质控。


  今后几年,云南省级胸痛中心联盟将按照胸痛中心总部的要求,共同规划加速云南省胸痛中心建设及发展,落实胸痛中心总部三年完成1000家胸痛中心建设的宏伟目标,促进及规范云南省急性胸痛救治事业的发展,缩小与内地的差距。


    2018/3/10 14:44:56     访问数:1172
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