慢性心力衰竭的出院后管理

  《中国心血管病报告2017》显示,我国35~74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%;推算现患人数450万。这些患者具有病程长、反复住院并逐渐加重的特点,为个人、家庭及社会带来巨大的身心痛苦和经济负担。为了延长患者生存期、提高生存质量、减少再住院率、降低费用支出,不仅住院期间需要遵循指南的规范化治疗,出院后的日常综合管理也十分重要。


一、强化的患者教育及患者自我管理


  心力衰竭患者症状恶化是导致再入院率增高的主要原因,这与患者对心力衰竭的认识以及对治疗的依从性密切相关。需要通过教育使心力衰竭患者适应慢性疾病状态以及完成自我管理,须强调心力衰竭是一种进行性病变,一旦开始,即使没有新的心肌损害,病情也处于稳定阶段,但心力衰竭仍可不断发展,因此长期规范治疗及有效的自我管理非常必要。患者教育应该建立起反复强化的教育机制以提高患者长期依从性。患者教育应以患者易于接受、理解的方式开展,并参考相应指南选择话题以对患者进行培训。


  2016年ECS心力衰竭指南建议就以下话题与患者分享: ( 1)了解心力衰竭的原因和为什么会发生症状; ( 2)了解重要的预后因素并做出现实的决定; ( 3)症状监控和自我管理,使之警惕呼吸困难、水肿及短期体重增加等心力衰竭恶化的症状与体征,如有类似现象发生应及时与医护人员联系; ( 4)了解药物的适应证及副作用等,强调不应因临床症状平稳而自行对药物减量; ( 5)提高依从性,低盐低脂合理膳食; ( 6)饮食上避免过多液体摄入以及预防营养不良; ( 7)戒烟限酒; ( 8)普及运动、旅行以及社会心理方面的知识,指出适宜的运动是有益的。有效的健康教育为患者提供心力衰竭知识与心理支持,使其重视对自身状况的监测,提高依从性,帮助其早期发现心力衰竭恶化的症状与体征,从而降低住院率,提高患者的生活质量。


二、药物治疗


  慢性心力衰竭出院患者如无禁忌症,应接受指南导向的药物治疗,即肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(ACEI/ARB)、β 受体阻滞剂及螺内酯(限于eGFR>30ml/min和K+<5mmol的患者),在能耐受的前提下使用最大剂量长期服用,同时应小剂量长期服用利尿剂以改善症状。PARADIGM-HF研究证实,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲/缬沙坦可将射血分数降低型心衰(HFrEF)患者的死亡和心衰再入院风险降低约20%。2016年欧洲指南的推荐:若射血分数减低的心衰患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状,应使用ARNI替代ACEI,以进一步降低心衰住院与死亡风险(I级推荐)。此外,HF患者还应使用相关指南推荐的药物,控制好血压和心率,积极治疗合并疾病,如心律失常、糖尿病、肺部疾病、贫血等,减少诱发心力衰竭急性失代偿的机会,降低再入院率。


三、体液容量管理


  慢性心力衰竭患者往往持续存在体液容量增多,正确进行体液容量管理对维持心功能代偿、改善症状至关重要。AHA指南推荐患者应考虑一定程度的限钠饮食(小于3g/天)。体重是体液潴留的敏感指标,应鼓励患者每天在特定时间(晨起、穿衣前、排尿后、进食前)测量体重,若2天内体重增加超过1.5-2kg,应及时报告医生,调整药物。水肿严重者应争取每天体重减轻1kg。呼吸困难是肺循环淤血的表现,注意咳嗽、多痰、活动后气短等早期症状出现时即应加强利尿治疗,避免过多的血液容量。


四、康复治疗


  慢性心力衰竭的康复治疗,包括有监测的运动训练、医学评估、心理和营养咨询、危险因素的控制和患者教育。其中,有监测的运动训练是康复治疗的基石。据HF-ACTION研究,运动康复可降低心血管原因死亡率和心衰原因住院率达15%。正规的运动康复应在专业的康复医师指导下,经心肺运动试验后遵照个体化的运动处方进行,通常包括阻力训练和有氧训练。但囿于我国国情,多数病人无法获得专业的运动康复指导。对于这些患者,仍应鼓励其积极参与有氧运动,包括走路、踏车等,每次时间30-60分钟,每周3-5次。运动强度传统上采用65-75%的年龄预测最大心率【即(220-年龄)*65%-75%】作为靶目标,但由于β受体阻滞剂已成为心衰治疗的标准方案,继续采用该目标并不完全适宜。可采用60-70%心率储备为运动目标,即靶心率=静息心率+(最大运动时心率-静息心率)*0.6或0.7。


  在慢性心力衰竭患者中,合并抑郁症较为常见。有抑郁症状的心衰患者生活质量较差、治疗依从性差、自我护理能力差,临床预后不佳。故对于慢性心力衰竭患者应采用相关量表工具进行筛查,并进行相应的心理干预。


  总之,慢性心力衰竭是人口老龄化时代的重大社会负担。对慢性心力衰竭患者进行积极的出院后综合管理,包括定期、强化的患者教育和自我管理,多学科门诊随访指导下的指南导向最佳药物治疗,运动训练和心理干预为主的康复治疗等,可有效延长患者的生存期,提高患者的生活质量,减少再次住院率,减轻家庭和社会负担。


    2018/3/5 14:31:35     访问数:832
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