胸痛与急性ST段抬高心肌梗死的救治

  胸痛是多学科急重症的主要临床表现之一,对胸痛患者的早期识别、转运、分拣和救治已有专业常规和流程。如何整合救治过程,使之更加有效率,更有针对性,可采用普遍的胸痛中心模式。急性ST段抬高心肌梗死的救治是胸痛中心建立的重要切入点和起步点,有效整合现有诊疗技术并在各自基础上持续改进是胸痛中心发展的核心。从高水平救治急性心肌梗死,拓展到所有心血管重症的救治。大力提升公众、政府和相关专业人员参与度,这既是提高心血管专业发展的需要,也是提高全社会重大疾病救治水平的必然之举。


一、胸痛中心的概念及发展由来


  “胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)发病率和死亡率提出的概念,目前其概念已延伸,通过多学科(包括EMS、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、 呼吸内科等相关科室)合作。依据快速准确的判断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗。不仅提高早期诊断和治疗ACS的能力,降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死的发生,还能准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者,以减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者临床预后。


  全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立,至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家,并纳入医保支付范围,成立了“胸痛协会”相关学术组织。目前全球多个国家,如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家医院设有“胸痛中心”,目前已经发展到 5000 余家,并纳入医保支付范围,成立了“胸痛协会”相关学术组织。各国的研究一致显示,胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间, 降低 ST 段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗时间,缩短 STEMI 住院时间,降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数,减少不必要检查费用,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度。与传统住院相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案,为胸痛患者提供更快和更准确的评估,而医疗费用只有传统住院 1~3 d 的 20%~50%。相较于美国和德国,中国的胸痛中心认证体系建立较晚。在国家卫生和计划生育委员会(卫计委)医政医管局的支持下,中华医学会心血管病学分会于 2013 年 9 月 14 日在广州召开的第三届中国胸痛中心高峰论坛上正式发布了《中国胸痛中心认证标准》 ,该标准的基本理念是依托具有急诊 PCI 能力的医院建立针对急性胸痛患者的区域协同救治体系.经过 2 年多的实际运行,通过对认证后的胸痛中心所产出的数据分析发现,针对 PCI 医院的胸痛中心建设可以显著缩短自行到达 PCI 医院就诊和经本地救护车入院的急性胸痛患者的救治时间,但对于经基层医院转诊的患者的延误时间仍很长。为此,在广州召开的第五届中国胸痛中心高峰论坛上正式发布了《中国基层胸痛中心认证标准》 ,该标准主要针对不具备急诊 PCI 能力或尽管能够开展急诊 PCI 但其学科条件达不到《中国胸痛中心认证标准》要求的医院,倡导在基层医院做好转运 PCI或溶栓后转运工作,也鼓励在有条件的基层医院开展急诊 PCI 治疗。上述 2 个标准共同组成了中国各国认证标准与急救体系。


二、建立胸痛中心的情况及胸痛中心建立意义


  2010年10月,胡大一等在《‘胸痛中心”建设中国专家共识>>中指出,我国临床上急性非创伤性胸痛诊治存在的问题,强调了我国建立规范化胸痛中心诊治流程的必要性,确认了胸痛中心的组织架构及功能,初步确立了急性非创伤胸痛的规范化诊治流程。201 1年3月27日,广州军区广州总医院正式成立中国首个基于区域协同救治的胸痛中心为中华医学会心血管分会推动胸痛中心建设提供了参考模式。中心借助现代通信技术建立了院外心电图的远程传输和急救信息管理平台,将院前急救和基层医院救治环节整合到胸痛中心统一的管理和质量控制之中,从而实现了院前急救系统和院内诊治体系的无缝衔接,形成了我国急性心肌梗死区域化协同救治的雏形,也为我国胸痛中心模式的推广提供了重大的参考价值。2012年8月上海胸科医院和广州军区广州总医院完成了胸痛中心协会(SCPC)国际认证,标志着我国胸痛中心建设迈入了新的里程。SCPC是研究胸痛中心相关内容的专门机构,SCPC国际认证以其规范性、权威性、高效性和引导性在了全世界医疗同行享有盛誉。获得SCPS的国际认证,有利于推动我国胸痛中心的品牌建设。2012年召开的“规范化胸痛中心建设和STEMI区域协同救治”经验交流示范会和在第二届中国胸痛中心高峰论坛,对胸痛中心建设经验进行介绍推广,起到了很好的学术引导作用,吸引了多家医院启动胸痛中心认证申报工作。2014年4月,广州军区广州总医院、上海交通大学附属胸科医院、吉林大学第一医院、厦门市心脏中心、烟台市烟台市医院共5家医院成为中国胸痛中心首批认证单位。2015年3月17日,国家卫生计生委刊发了<<关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知>>即国卫办医函(2015)189号,要求建立基于区域协同体系的胸痛中心和脑卒中中心以提高心脑血管疾病的救治水平。由此我国的胸痛中心建设翻开了新的篇章,已有七个批次共计300余家医院通过中国胸痛中心认证,在心血管疾病的救治领域发挥着重要的作用。


  胸痛中心是医疗急救模式的整合创新,需要政府、社会及医疗机构的共同参与。通过建立区域协同胸痛急救网络体系,可有效缓解医疗资源分布不均、供需矛盾日益突出的医疗现状,并将进一步提高我国急性胸痛患者的救治水平,缩短与发达国家之间的差距。我国急性心肌梗死患者数量众多,但目前认证的胸痛中心数量远远少于美国和德国。因此,加速推动我国胸痛中心建设与自主认证的进程势在必行。结合前期的实践经验,完善符合国情的认证体系及考核制度,并酌情引入临床药师等其他专科合作,将进一步促进学科建设的整体发展,并为今后设立心房颤动(房颤)中心、心力衰竭(心衰)中心等认证机构提供宝贵的可借鉴经验。


三、急性ST段抬高心肌梗死的定义及治疗情况


  规范胸痛诊治流程是以胸痛中心建设为平台,为急性冠脉综合征(ACS)、脉栓塞、主动脉夹层等急性致命性胸痛的患者提供的快速诊疗通道,通过对院前急救系统和院内相关科室的整合,达到快速、准确地完成病情的诊断和危险评估,优化胸痛患者的分类治疗,特别是提高ACS的早期诊断能力,减少心肌损伤,缩短再灌注时间,挽救堵塞心肌组织。急性冠脉综合征(ACS),它包括ST段抬高的急性心梗(STEMI)、非ST段抬高的急性心梗(NSTEMI)和不稳定心绞痛(UA),是引起冠心病死亡的主要原因。大量研究证明其STEMI患者及时再灌注治疗(包括溶栓或介入治疗),可以明显改善预后,而“胸痛中心”建设就是最有效的举措专家共识指出急性心肌梗死必须贯彻“时间就是心肌,时间就是生命’’的理念,我国胸痛中心建设正在如火如荼进行,其最核心要求就是STEMI再灌注时间,D2B小于90min,D2N少于30min,FMC2B少于120min。胸通中心建设在在发达城市和地区已取得明显成效。


  急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管疾病中最危险的疾病之一,有很高的致死及致残率。其治疗效果绝对时间依赖,早期积极开通梗死相关动脉恢复有效心肌再灌注是降低急性STEMI患者死亡率、改善预后的关键。再灌注时间越短、效果越好,预后越佳 。在以救护车为入院方式的STEMI患者中,院外急救环节影响着患者入院接受再灌注治疗时间的长短。院外急救流程规划是否科学合理,决定着STEMI患者心肌再灌注时间的长短及高危胸痛患者抢救的质量。优化合理的STEMI患者院外急救流程,是规范化胸痛中心建设或区域协同胸痛救治网络建设的重要内容。


  急性心肌梗死救治水平的提高是胸痛中心建立的重要切人点和起步点,有效整合现有诊疗技术并在各自基础上持续改进是胸痛中心发展的核心,使高水平救治急性心肌梗死不断从PCI中心,推广到非PCI中心,从急性心肌梗死救治拓展到所有心血管急重症的救治,将救治技术不断整合,救治效率逐渐提高,并且大力提升公众、政府和相关专业人员参与度,这既是心血管专业发展的需要,也是提高全社会重大疾病救治水平的必然之举。


  心肌梗死患者心肌总缺血时间越短,预后越好。缺血总时间延误30分钟,患者死亡风险将增加7.5%。影响预后的因素主要是再灌注治疗,其它因素包括吸烟、年龄、性别、受教育程度,合并心源性休克、心衰、陈旧性心肌梗死病史、糖尿病。改善AMI的预后要求完全的血运重建并减少严重并发症的发生。急诊介入治疗较溶栓效果更好,成功率更高。为各国指南所推荐。其中D2B小于90分钟,FMC2B时间小于120分钟,被认为是评价急诊PCI治疗预后的关键指标。尽管有研究显示D2B小于90分钟并未改善整体AMI的生存率,但对于首诊PCI医院的患者,其MACE事件发生率降低了。研究怎样降低D2B时间、FMC2B时间是我国STEMI救治的当务之急。有学者建议,应将FMC2B时间细化为出现症状至首次医疗接触,首次医疗接触至明确诊断,诊断至治疗决策,治疗准备时间和治疗开始至球囊扩张时间进行分段深入研究,找出主要的不足并针对性改进。胸痛中心的建立,为研究STEMI的规范救治及各救治环节提供了平台。


  对于 AMI 患者,早期、快速和完全地开通 IRA 是改善患者预后的关键。建立区域协同救治网络和规范化的胸痛中心是缩短首次医疗接触(FMC)至开通 IRA 时间的有效手段。胸痛中心的建立以及胸痛区域协同救治网络体系的构建可以使院前和院内各部门更好地协调合作,从而缩短 AMI 诊疗时间、减少误诊和漏诊、改善预后、节约医疗资源。


  目前,我国 AMI 的救治水平与国外差距仍较大,主要表现为就诊、转诊以及医院内部延误等。我们正在开展的中国胸痛中心认证工作最终目标旨在在胸痛中心的基础上建立起区域协同救治体系,这将有望彻底改变我国 AMI 患者早期救治延误的现状。通过早期诊断、早期优化药物治疗、早期优化再灌注治疗以及胸痛中心和区域协同救治网络的建设来优化 AMI 救治流程,将从各个环节优化 AMI 的诊治,并最终改善 AMI 患者的预后。


四、展望


  胸痛中心建设体现了现代医疗的管理理念,它不仅是为ACS患者救治组建的医疗服务单元,也是转化医学时代不断完善的医疗模式。其核心理念在于开通堵塞冠脉血管,早期实现心肌再灌注,从而降低ACS病死率,改善患者临床预后和生活质量。依托胸痛中心认证的平台,将极大的提高我国ACS的整体救治水平。


  总之,胸痛中心是通过多学科协作完成的,是管理式医疗的新课题,通过这种模式,使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。胸痛中心的建立,体现了管理式医疗的理念,开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门,从而提高心肌梗死早期救治的能力,增强了临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力,提高了医疗质量及医疗技术水平。


    2018/3/1 15:10:30     访问数:530
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