从急性心梗到胸痛中心

作者:石奇松[1] 
单位:河北省保定市第二医院[1]

  2017年6月发布的《中国心血管病报告2016》显示,目前中国心血管病(cardiovascular disease,CVD)患病率及死亡率仍处于持续上升阶段。CVD死亡率居各病因之首,占居民疾病死亡构成的40%以上,居首位,高于肿瘤及其他疾病。特别是农村,近几年来CVD死亡率持续高于城市水平,农村为45.01%,城市为42.61%。与此同时,CVD住院总费用也在快速增加,2004年至今,年均增速远高于国内生产总值(GDP)增速。中国心血管疾病负担日渐加重,已成为重大的公共卫生问题。推算心血管病现患人数2.9亿,其中脑卒中1300万,冠心病1100万,肺原性心脏病500万,心力衰竭450万,风湿性心脏病250万,先天性心脏病200万,高血压2.7亿。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。据世界银行估计,2030年我国急性心肌梗死患病人数将达到2260万。急性心肌梗死严重威胁患者的近期和远期预后,致死率、致残率高,同时也明显增加了家庭及社会经济负担。虽然在医院层面上医疗技术有了很大的进步,包括硬件、软件、经验、器材、药品等,救治心梗病人的能力也逐步提高。但我国近10年间急性心肌梗死的死亡率没有明显改善,由于地域差异各级医院救治水平参差不齐。能够按照指南要求进行介入治疗的病人比例只有35%。急性心肌梗死病人中大部分没有行使急诊PCI,真正心梗病人到医院接受直接PCI治疗的仅有7.5%;尤其令人遗憾的是即使PCI 率有所增加,但静脉溶栓率下降,血管再灌注比例总体上无明显提高。


  心血管疾病尤其是急性心肌梗死高发,对我国医疗机构的急救能力提出了严峻挑战。“时间就是心肌,时间就是生命”,对急性心肌梗死患者而言,从发病到血管再疏通,时间越短生存希望就越大,通常理想时间是发病后2小时,俗称“黄金120分钟”,若能在120分钟内开通堵塞的血管,恢复心肌的供血,大多数心肌可以存活,保留原有的功能;无论是溶拴还是急诊介入治疗,每延迟1小时相关死亡率增加10%。由此可见减少时间延误对急性心肌梗死救治至关重要!急性心梗的救治成功与患者的健康意识、医生的诊疗水平、院前急救系统、院内绿色通道及不同医院之间的转运等多个环节紧密相关。急诊抢救的三大原则是:“就近、就急、就能力”。急性心肌梗死救治项目I期实施目标是关注院内环节的改进——绿色通道流程、急诊PCI治疗、二级预防。项目II 期实施目标是救治网络完善,即构建STEMI区域救治网络;进一步提高急性心肌梗死患者早期再灌注治疗比例,缩短患者总缺血时间。虽然取得了一定成效但现实与初衷仍有差距。


  急性胸痛高危患者在急诊患者中占有很大比例,例如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等;但也有小部分是症状轻微的低危患者。胸痛可能“重于泰山”,也可能“轻于鸿毛”。如果对不同患者不加以区分而采取相同处理,势必会浪费时间及医疗资源。医疗资源不足和需求增加永远是一对矛盾,因此医疗资源就需要合理配置。有效的溶栓和介入治疗技术,并没有彻底改善急性心肌梗死的救治现状,原因是院前延迟、院内延迟(7%接受溶栓患者D to N时间<30分钟,22%的患者D to B时间<90分钟)、急诊PCI比例低、院前院内衔接不畅,严重影响患者救治成功率。再者是基层医务人员培训不到位,对指南不熟悉,救治不规范,地理位置不便。为了提升救治成功率,让患者享有更高质量的生命,建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系势在必行。


  在此背景下,胸痛中心应运而生。胸痛中心的建设,是最大限度缩短早期救治时间、提高急性心脑血管疾病救治成功率中的关键一环。霍勇教授指出,建立“胸痛中心”的最终目的是整合资源,优化流程,提高效率,改善预后。胸痛中心的概念不再是单纯的院内绿色通道,而是基层医院、网络医院与胸痛中心所在医院组成的一个有机、规范、高效的整合体。通过对国家卫计委公布的“STEMI救治质量指标”进行分析,并将胸痛中心与非胸痛中心对STEMI患者的救治效果的10项核心指标进行对比,例如胸痛中心的死亡率为2.6%,明显低于非胸同中心死亡率的4.2%。急性心肌梗死救治胸痛中心是抓手,其核心理念是通过整合现有各种人力、物力资源,优化诊治流程,提高治疗效率和效果,而并不过分强调硬件条件。胸痛中心注重时间节点强调时间概念,其质控指标是衡量急性心肌梗死救治体系的标尺。其定位是医院专业救治体系与社会急救、转诊体系的枢纽,并主动与社会急救体系建立联系。因此,需要强调的是中国胸痛中心规范化建设需要改变急救模式,建立区域救治协同机制,完善和共享数据库平台,提倡多学科协同诊疗,推动行政干预。


  胸痛中心建设应以心血管内科为主导,联合急诊医学、急救系统、医院管理专业等多个学科来共同构建。胸痛中心建设应关注分布点,比如大城市心血管优势学科要建立胸痛中心,对于具有急诊PCI能力的中型规模的医院作为重点,并争取每个县级医院建立一家胸痛中心。通过各种渠道提高中心医院的帮扶效率,借助胸痛中心建设逐步提高基层医院的急性心肌梗死诊疗水平。从缩短D to B时间;到缩短FMC to B时间。进而保障急性胸痛患者得到更好的“早期评估、危险分层、正确分流与科学救治”,既避免了高危患者的漏诊、误诊,使其得到及时诊断、及时救治,又可以减少低危患者的检查和治疗费用。因此,胸痛中心建设具有重要的社会价值和意义。


  近年来,国内许多专家学者越来越重视这一领域的发展,胸痛中心如雨后春笋般成立。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。但是我国心血管疾病的患病人数呈增长趋势,导致以“急性心肌梗死”为代表的急性胸痛各类疾病的救治形势仍然十分严峻,致死致残率居高不下,这已成为我国乃至全世界二十一世纪面对的严峻公共卫生问题。胸痛中心建设不应止于胸痛中心建设本身,还应进行扩展和提升。在中国胸痛中心联盟一张网的基础上加强培训交流,通过中国远程心血管教育学院,进行培训交流,积极推动穿戴设备的物联网的建设,以加强预防和监测。现许多企业资源的整合,例如对心电,血压,血脂,睡眠,运动的监测对心血管病的预防急救及对胸痛中心的建设起到积极的推动作用。我们迫切需要推动胸痛中心的发展,强调胸痛中心理念的提升,不断总结经验、开拓思路、做好未来规划、解决基层困境、多方协助,并充分发挥胸痛中心联盟的职能,不断促进各胸痛中心的信息交流,建立预检机制、集体申报模式、落实胸痛中心全域覆盖、全民参与和全程管理的“三全模式”,打造区域救治网络。


  随着胸痛中心建设不断完善,以专业的胸痛中心为指导,将心脏急救行为前移,基层医疗机构、120急救员与胸痛中心无缝对接,使病人在基层医院和急救车上得到初步治疗,为病人赢得更多生命时间。以胸痛中心作为整体协调和指导中心,辐射家庭、120急救中心,基层医院的三级网络化诊治模式,实现家庭到医院的无缝连接,极大地缩短了院前急救时间。尽管胸痛中心的建设大大提高了我国心梗病人救治率,但目前我国心梗病人的死亡率并没有明显改善。胸痛中心还有许多工作要做,其中患者健康意识不强、不了解心梗症状和不能及时呼叫120是影响救治的重要因素。另外,到达医院后家属对支架治疗犹豫不决,到处咨询而耽误治疗时间。对于这种情况,胸痛中心应先行溶栓治疗,为血管再灌注争取时间,不要一味等待;呼吁全社会通过多种形式加强宣传及公众教育,提高全民对急性胸痛的认识。政府、各级医疗机构、医护人员和社会各界共同关注、共同重视、共同努力。


  胸痛中心建设必将推动急性心肌梗死救治能力整体水平的提升;必将促进中国医疗体系改革;一举解决“慢病慢治、快病快治”问题。通过胸痛中心认证的医院数据统计显示急性心脏疾病的死亡率已经出现下降趋势;百姓的受益增加了继续开展胸痛中心建设工作的信心;专业内要将胸痛中心建设做大做实,专业外要进一步拓展到院前急救,将胸痛中心的工作推向国际典范的更高层次。“千淘万流虽辛苦,吹尽黄沙始得金”;让我们不忘初心,砥砺前行,为心血管疾病死亡率“下降拐点”早日到来而努力。


    2018/3/1 15:06:43     访问数:1166
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