高血压防治进入预防、评估、康复“e+”时代

  2017年11月美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)发布了新的《成人高血压的预防、检测、评估和管理指南》,主要体现在新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法”等几个方面。其中最大看点,亦是最大的争议点当属新的高血压定义,根据指南高血压新标准值为≥130/80mmHg。与过去的高血压定义(≥140/90mmHg)相比,不仅仅是血压数值下调10mmHg那么简单,体现的对“早期干预”的重视,更早的靶器官保护,从而最大程度的预防心血管事件以及降低心血管死亡。


  的确,世界卫生组织2002年和2010年两次全球疾病负担系列研究数据表明,无论是发达地区还是不发达地区,高血压是血管性疾病死亡的首要危险因素。目前,我国≥18岁人群高血压标化患病率高达33.5%,患病人数约高达3.3亿,而高血压患者的知晓率、治疗率及控制率分别为46.5%、41.1%和13.8%。如果按照美国高血压诊断标准,我国高血压的患病率将高达46.4%,控制率则低至3.0%,高血压防治形势更加严峻。


  从Framingham 70年(1948-2018)“观”高血压治疗策略演变,从最早认为高血压是一种重要的代偿机制而无需治疗开始,先后经历了序贯治疗、阶梯治疗、联合治疗、优化联合治疗,以及目前的关注血管本质,心血管风险综合管理。面对中国高血压防治中的挑战,不能仅仅聚焦在高血压本身的治疗(二级预防)。是故,很有必要借鉴美国指南的积极态度,再次适时革新我国高血压治疗策略,将高血压的防线前移——高血压预防、评估与康复。从长远来看,这将是早日实现我国心血管拐点的必经之路。


  高血压预防,降低心血管风险/事件是永恒的主题,着眼于人群,积极推进初级预防,预防整个社会发生危险因素的流行,而不是有了危险因素再预防心血管事件(一级预防)。无论是二级预防还是一级预防,除遗传、年龄、性别(男性)等不可干预的危险因素以及心理社会应激等即使干预也不能降低心血管风险的危险因素外,积极干预可以干预的危险因素,如:不健康膳食、缺乏体力活动、吸烟、肥胖/超重、血脂异常、糖代谢异常、OSAS等。


  高血压评估则强调总体心血管风险的评估,亚临床型靶器官损害是心血管总体风险评估的重要指标。大多数高血压患者存在无症状性靶器官损害,而高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害,如:左室肥厚、颈动脉粥样硬化斑块、微量蛋白尿等,其总体心血管风险将明显增加,故应全面评估高血压患者的靶器官损害状况。如:颈动脉是观察全身动脉粥样硬化情况的一个窗口,流行病学调查结果显示经超声多普勒评估颈动脉狭窄>50%的患者,其10年心血管事件的发生率和死亡率与已患有心血管疾病的病人一致,从临床角度出发,颈动脉有斑块(非内膜增厚)意味着该患者是动脉粥样硬化的易感个体。左室肥厚是高血压的继发性表现,心电图、心脏超声、磁共振诊断的左室肥厚为心血管事件的独立预测因子,而逆转左室肥厚亦是预测心血管事件获益的指标。


  无论是狭义的高血压二级预防,还是更为广义的高血压初级预防、一级预防,预防理念贯穿高血压防治始终。就具体的高血压个体而言,未发生亚临床型靶器官损害、心血管事件之前重点在于高血压预防与评估,在此之后则围绕预防评估与康复。高血压康复不仅仅是血压降低那么简单,更重要的是评估、预防。高血压康复的未来着力方向有以下二方面:


  首先,基于理论、证据、个体的高血压远程自我健康管理。高血压在全球疾病负担中占第一位,为全球伤残调整生命年(DALYs)的7%,与归因于心血管风险增加,如:心脏性猝死或中风等。降压荟萃分析结果显示:SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg,心力衰竭风险减少52%,卒中风险减少38%,心血管死亡减少21%,冠心病事件减少16%。最近的SPRINT研究结果提示:与标准降压组相比,强化降压组平均收缩压收缩压降至<120 mmHg,进一步降低全因死亡风险达27%,心力衰竭等主要终点风险降低25%,说明血压进一步降低继续带来心血管获益。China PEACE等中国高血压流行病学研究均显示我国高血压防治现状并不理想,很大程度原因是由于我国居民对于健康的主观意识和科学认知不足,以致自我健康管理缺乏。


  “互联网”+“自我健康管理”提供了解决该问题更优的健康负担成本效益方式,通过提供自动化、远程支持自我管理和给予用户灵活方便的访问和个性化的好处建议和反馈,并与临床医师指导的治疗升级相结合,重塑我国的血压管理模式。越来越多的证据也表明,任何关注单一的心血管风险因素的方法不足以实现心血管风险的最佳控制。EPIC-Norfolk、TASMINH2等研究结果表明:BMI、饮食、体力活动、吸烟状况、血压、HbA1c和总胆固醇等7个健康指标可以使血管风险显着降低高达93%,说明生活方式的改变可以显着降低CV的发病率和死亡,这得益于“在线学习”自我健康管理和不良健康行为的改变。此外,具有当地人文特色的模式,亦是自我健康管理中不可忽视的因素。故,通过“互联网”平台实施高血压预防、评估与康复的“自我健康管理”理念,在预防指导中评估,在评估中实施康复,识别干预实施中的潜在问题,为高血压康复带来新的希望。


  其次,运动是高血压康复中的重要手段。2016年ESC心血管疾病预防临床实践指南推荐:所有年龄段的健康人 1 周之内不低于 150min 的中等强度有氧运动或每周不低于 75min 的高强度有氧运动或等量综合运动(IA)。运动疗法作为高血压康复方案的重要组成部分,如何实施安全、有效的运动疗法呢?运动处方制定是高血压运动康复的关键环节,运动耐量客观定量评估对个体化运动处方制定和康复效果评估至关重要。心肺运动试验 ( cardiopulmonary exercise testing,CPET) 作为人体心肺代谢等系统整体功能客观定量评价的唯一手段,为高血压运动康复的安全、有效实施提供重要保障。然而,针对不同高血压患者(如:年龄,性别,是否有靶器官损伤,是否有心力衰竭、心肌梗死、心绞痛、心房颤动、脑卒中等并发症,以及是否为围手术期非心脏手术患者,等等)如何进行心肺运动试验,诸如:运动次数、运动时间、阻抗的强度以及模式等等,均需要进一步探索实施标准。


  更进一步地,不能忽视运动对心血管系统的生理反应:(1) 急性有氧运动时心脏反应时:关注增加心输出量(cardiac output ,CO)。左心室每搏输出量(stroke volume, SV)是心血管运动生理学的关注的焦点,在有氧运动时,舒张末期容积(前负荷)和心肌收缩力增加。静息状态下SV为60-80ml,在运动过程中,充盈量和收缩力的增加使SV呈倍数增加,且受年龄、性别、遗传和运动状况的影响。(2)对慢性有氧运动的长期适应:增加CO的机制。无论健康人群还是高血压患者,不论年龄和性别,慢性有氧运动能有益于心脏形态学,即有氧运动导致的心脏重塑:左心室舒张(即舒张末期内径增大)和肥大(即壁厚增加)。在运动过程中,左心室形态学改变从而引起相应生理功能的适应。随着年龄的增长,心脏功能的下降,有氧运动能力亦随之下降。(3) 高血压合并严重并发症时:心脏生理改变=有氧运动减少。高血压合并严重并发症时(如:心力衰竭)心脏形态学发生改变(心脏扩张从代偿时的紧张源性扩张过度到失代偿时的肌源性扩张,向心性或离心性肥大),从而心功能受损,CO下降。在高血压心力衰竭患者中,接受运动康复后,VO2 max虽然较之前增加,通常不超过20 ml/kg·min,但远低于同年龄、同性别人群的正常值。这并不意味着运动康复在心力衰竭患者中不是很有益处,恰恰是相反。可以看出,CO监测是高血压运动康复中一个不可或缺的关键环节,而传统的有创的CO监测技术虽然是金标准,但有高价格、高风险、耗时、需要特殊设备和技术培训等运用瓶颈,无法在临床常规开展。与传统的有创的CO监测技术相比,无创运动心排监测则提供了一个更优的选择,优化了高血压运动康复方案。


  高血压运动康复时,将心肺运动试验与无创运动心排监测有机结合起来并纳入到前述“自我健康管理”体系,结合“互联网”+大数据,将有助于高血压运动康复标准、规范的制定,进而在人群规范推广高血压运动康复方案,降低高血压人群的心血管风险及事件。


    2018/3/1 14:11:29     访问数:873
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