浅谈比伐卢定在急性心肌梗死介入治疗中的有效性和安全性

  急性心肌梗死(AMI)发生的主要机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或内皮侵蚀合并闭塞性血栓形成,冠脉血管闭塞所致的急性心肌梗死是冠心病患者猝死的最常见原因,迅速开通梗死相关动脉以及持续有效恢复冠状动脉微循环血流与功能是缓解缺血症状及改善预后的关键。直接冠脉介入治疗(PCI)能够迅速开通梗死相关动脉并有效恢复前向血流是急性心肌梗死患者首选的再灌注措施,可显著降低死亡率进而改善预后。


  目前已明确PCI是急性心肌梗死最佳的再灌注方式,但辅助其完成的术中抗凝药物也起到至关重要的作用。术中常用的两种抗凝药物为普通肝素与比伐卢定,在缺乏充分循证证据的情况下,各种指南均Ⅰ类推荐普通肝素作为PCI术中的经典抗凝剂,比伐卢定作为一种较为新型的抗凝剂,具有理论上的抗凝药代学与药动学的优势。比伐卢定是由20个氨基酸组成的多肽,其与凝血酶结合非常紧密,抗凝作用可逆,有较强专一性,其抗凝效果的可预测性较肝素强,同时无需监测凝血功能,对轻度肾功能不全及肾小球滤过率(60-89ml/min)的患者不必调整剂量。针对普通肝素作为PCI围手术期最常用的抗凝剂,有一些局限性,如对抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者无效,对急性血栓抑制力较弱,有引起肝素诱导血小板减少的风险等。这些情况下可推荐应用比伐卢定。


  国内外已有大量研究证明比伐卢定的安全性及有效性。比伐卢定应用于急性心肌梗死患者PCI的系列研究均显示其出血事件的减少取决于普通肝素是否连用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,同时伴有支架内急性血栓发生率的增加。Stone GW等人研究表明较之于普通肝素与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂固定联合方案,比伐卢定单药抗凝具有显著的安全性终点优势,出血事件的减少转化为中长期事件率的降低。EUROMAX研究共入组2218例STEMI患者,但这些患者需要转运PCI,该研究表明,比伐卢定可降低主要终点(全因死亡、非CABG相关性大出血等)、次要终点(全因死亡、再梗等)及大出血的风险。此外目前陆续有报道称,延长比伐卢定注射事件可在不牺牲降低出血事件的情况下进一步减少支架内急性血栓形成及不良心血管事件等。国外已有几项小型研究表明延长PCI术后比伐卢定应用时间可进一步降低急性支架内血栓发生风险且不增加出血风险。BRIGHT研究表明延长PCI术后比伐卢定应用时间可能在不增加出血风险的基础上降低急性支架内血栓的发生率。孙海英等人研究发现与普通肝素相比,注射用比伐卢定联合替格瑞洛用于行PCI术的ACS患者,抗血小板、抗凝作用起效更快、效果更强,更安全。刘勇先等人通过临床试验发现PCI术中应用国产比伐卢定与普通肝素具有同样的安全性和有效性。


  总之抗凝剂的选择应该主要根据患者个体因素,例如出血风险、血小板减少症等,同时结合心血管介入医师的临床经验。比伐卢定预防PCI中缺血性事件效果已证实并不劣于肝素,适应症包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、NSTEMI以及STEMI的急诊和择期PCI的辅助抗凝治疗。比伐卢定较肝素安全性要好,同时可显著减少严重出血事件,此外避免血小板减少症的发生。美国及欧洲指南均将比伐卢定作为直接PCI术的常规抗凝药物(Ⅰb)。我国PCI指南也建议比伐卢定可用于非ST段抬高的急性冠脉综合征(极高危缺血风险组、中高危缺血风险组)以及STEMI患者的抗凝治疗(Ⅰb)。结合一系列临床研究结果,考虑比伐卢定安全有效,在PCI领域有很好的临床应用前景,是我们胸痛中心建设与发展过程中不可或缺的抗凝药物,值得临床推广使用。


    2018/3/1 12:41:45     访问数:766
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