创建胸痛中心后对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI的影响

  急性ST段抬高性心肌梗死是冠状动脉发生急性闭塞引起的一种以心肌缺血、缺氧为表现的临床症候群。其死亡率和致残率较高,严重威胁人民的健康。急性ST段抬高性心肌梗死最重要的治疗措施就是再灌注治疗,应尽早的开通闭塞的冠状动脉,恢复心肌血流的供应。因而再灌注的时间就决定了患者的预后。在没有创建胸痛中心之前,虽然有绿色通道等便利措施,但因既有流程的缺陷及病人和医护人员的认识不足,仍然有很多急性心肌梗死患者无法在最短时间行急诊PCI。在胸痛中心创建后,通过不断探索和创新,最大幅度优化了急性ST段抬高性心肌梗死患者行急性PCI的流程,明显缩短了DtoB时间,提高了就诊效果。


1. 资料和方法


  1.1 一般资料


  选取我科2016年10月-2018年1月我科收治的急性ST段抬高性心肌梗死患者180例为研究对象。所有患者均符合急性ST段抬高性心肌梗死临床诊断标准。并且需要行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。对照组92患者中男性58例,女性34例,年龄30-89岁,平均年龄(52.3±3.81),前壁心肌梗死22例,广泛前壁心肌梗死10例,前间壁心肌梗死17例,下壁心肌梗死34例,下壁、右室心肌梗死5例,下壁、正后壁心肌梗死3例,高侧壁心肌梗死1例。其中合并高血压73例,合并糖尿病35例,合并肾功能不全2例。观察组88患者中男性55例,女性33例,年龄33-88岁,平均年龄(53.3±3.62),前壁心肌梗死20例,广泛前壁心肌梗死9例,前间壁心肌梗死16例,下壁心肌梗死33例,下壁、右室心肌梗死6例,下壁、正后壁心肌梗死3例,高侧壁心肌梗死1例。其中合并高血压75例,合并糖尿病36例,合并肾功能不全1例。两组在性别、年龄、病情方面无明显统计学差异(P>0.05)。


  1.2方法


  1.2.1 对照组


  对照组采用原有救治模式,患者通过急救车或自行到达急诊科后,急诊科医师行常规18导联心电图检查,然后抽血送检验科化验,之后留观再联系心内科医师会诊,通过会诊进一步明确诊断并和患者沟通行PCI的可能性。如果患者同意行PCI,再办理住院手续将患者收入心内科CCU病房,进入CCU病房后给予肝素3000-5000U静注,口服阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg等药物,患者缴费并启动导管室。


  1.2.2 观察组


   观察组采取胸痛中心救治模式,患者如果自行达到急诊科,急诊科在10分钟内完成18导联心电图检查,同时抽血化验肌钙蛋白、BNP等,立即通知心内科总住院医师,并将心电图传送到胸痛中心救治微信群内。同时给予肝素3000-5000U静注,口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg。总住院医师必须10分钟内到位查看病人,检验结果必须20分钟内出报告,如果患者没有手术禁忌,同意行急诊PCI,立即启动导管室,通知手术相关人员就位。患者及家属在急诊科完成术前谈话和手术知情同意书签字,无需缴纳手术费用,先办理虚拟住院手续,绕行CCU病房,直接送导管室。如果是120或体系医院转来的患者,在患者转出前就通过微信群将患者心电图等资料发送,总住院医师会根据患者病情立即启动导管室,患者到医院后可先入CCU病房或直接进入导管室手术。


  1.3观察指标


  本研究主要观察急性ST段心肌梗死患者入院后对比两种不同救治模式下,行急诊PCI的时间(DtoB时间)和救治效果。观察指标为:入院后首份心电图完成时间、急诊抽血时间、检验结果报告时间、心内科总住院医师到达急诊科时间、导管室启动时间、患者签署知情同意书时间、导管室相关人员到达时间、导管室准备时间、手术开始时间、球囊扩张时间、手术完成时间、梗死相关动脉TIMI3血流例数、死亡例数、并发症例数、心肾功能指标。分析两组病人到医院后到球囊扩张时间(DtoB时间)。患者住院期间全部费用、治疗效果等情况。


  1.4 统计学方法


  采用统计学软件SPSS18.0进行数据统计分析,计量资料以(x±s)表示,统计学采用t检验、计数资料采用x2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。


2 结果


  2.1 两组在急诊科停留时间对比。对照组为平均54分钟,观察组为平均28分钟。


  2.2 两组在签署知情同意书时间对比。对照组为平均30分钟,观察组为平均9分钟。


  2.3 两组在首次给予抗栓药物时间对比。对照组为平均28分钟,观察组为平均11分钟。


  2.4 两组在启动导管室时间对比。对照组为平均51分钟,观察组为平均18分钟。


  2.5 两组在手术相关人员到达导管室时间对比。对照组为平均32分钟,观察组为平均20分钟。


  2.6 两组在手术时间对比。对照组为平均31分钟,观察组为平均29分钟。


  2.7 两组的DtoB时间对比。对照组为平均168分钟,观察组为平均82分钟。


  2.8 两组在术后达到血流TIMI3级的比例对比。对照组血流TIMI3级比例为91%,观察组血流TIMI3级比例为96%。


  2.9 两组在死亡及并发症的对比。对照组术后因心脏破裂死亡1例,因心衰死亡1例,上消化道出血1例。观察组术后无死亡病例,上消化道出血1例。


3.讨论


  急性心肌梗死患者及预后与发病后的救治时间是密切相关的。对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治,最重要的是尽早开通梗死相关动脉。目前开通梗死相关动脉的常用方法有两种,一种是行直接PCI,一种是静脉溶栓治疗。具体采用哪种再灌注方法进行治疗,要综合考虑救治医院的条件和患者的病情及意愿。目前最新的溶栓药物效果都比较理想,溶通率在80%左右。理论上讲在发病3小时内,静脉溶栓和PCI的效果类似。如果救治的医院没有行急诊PCI的能力,且转运时间预计大于120分钟,建议采取溶栓治疗,溶栓后再转运到能行PCI的医院进一步治疗。如果有手术能力,应立即行急诊PCI。胸痛中心的创建在全国已经普遍展开,我们医院通过创建胸痛中心,进一步提高了全体工作人员对高危胸痛的认识,按照胸痛中心建设的要求,优化和创新了胸痛病人诊治流程,整合了急诊科、心胸外科、介入血管外科、呼吸科、放射科、超声科的相关资源。明显提高了急性心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层和张力性其胸痛的诊治效果。对于急性ST段抬高型心肌梗死的救治,启动了新的救治流程。医院设置了明显的胸痛中心标致,患者入院后很快能到急诊科就诊,急诊科按照流程立即行心电图检查和急诊化验检查,心电图做完后即刻上传胸痛就诊微信群,并立即通知心内科总住院医师。总住院医师会立即与急诊医师沟通病前去会诊。急诊科在第一时间给予静脉肝素和口服抗血小板药物。总住院医师到急诊科立即与患者及家属交代病情病,如果患者同意手术立即签署手术知情同意书。而后办理虚拟住院,不用缴纳任何费用,直接送导管室或CCU病区。同时立即启动导管室。这样大大缩短了患者进行抗凝、抗血小板药物应用时间。更重要的是大大缩短了患者就诊后到进入导管室的时间,同时由于提前启动导管室,使手术相关人员能缩短到位时间和术前准备时间。这样就明显缩短了DtoB时间,改善了患者预后。从本组研究看,DtoB时间由创建胸痛中心之前的平均168分钟缩短为现在的平均82分钟。两组在各项指标的对比中,除了手术时间无明显差异外,其他各项均有显著统计学差异(P <0.05)。


  胸痛中心的创建是一个医院全员参与的系统工程。我们结合我院实际通过不断创新和优化急诊心肌梗死的救治流程,极大缩短了急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI的时间,明显改善了此类患者的预后,当然有些流程还需要我们不断在实践中完善,使得DtoB时间能进一步缩短。


    2018/2/28 15:11:45     访问数:719
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