经导管主动脉瓣置换术的初步经验及临床展望

作者:王焱[1] 王斌[1] 
单位:厦门大学附属心血管病医院[1]

  随着经导管主动脉瓣置换术(trans-catheter aortic valve implantation, TAVR)技术的发展,TAVR已成为不能耐受外科手术或中高危外科手术的重度主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS)患者的重要治疗手段。自从2010年复旦大学附属中山医院葛均波院士在国内开展首例TAVR术后,近年来我国的TAVR也取得长足的进步,迄今国内13个省市,20多家医院,总共开展了近千例的TAVR手术,并且发布了经导管主动脉瓣置换术中国专家共识。我国TAVR前期的经验还显示国内接受TAVR的患者有瓣膜钙化更为严重,且二叶式主动脉瓣比例更高(约1/3)的特点。随着国内VENUS A瓣膜(杭州启明)的上市销售,不久国内将有越来越多的医院将开展TAVR,尤其是经股动脉途径TAVR,但TAVR手术步骤较为复杂,涉及病例选择,手术配合,术后康复等多步骤,需要多学科的团队配合,很多医院开展TAVR工作会面临经验匮乏,病例纳入,材料准备及多科协作方面的问题。厦门大学附属心血管病医院于2014年12月开始在国内外专家的指导下开始开展经股动脉途径的TAVR治疗,现将我院早期TAVR患者的情况总结汇报,供拟开展TAVR手术的医院参考。


  2014年12月至2016年2月间,厦门大学附属心血管病医院共为10例患者实施TAVR术。10例患者均合并严重心力衰竭(NYHA III 4例,IV级6例)。10例患者平均年龄(75.1±6.2)岁,其中男性4例(40%),平均欧洲心脏手术风险回归评分(Logistic EuroSCorE)为(27.2±23.6)%,平均美国胸外医师协会评分(STS)死亡风险为(9.1±4.8)%。10例患者中二叶式主动脉瓣5例(50%)。10例手术全部成功,采用瓣中瓣技术1例(10%)。术后即刻超声评估主动脉瓣峰值跨瓣压差由术前(85.9±22.7)降至(23.2±5.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),1例术后合并轻中度瓣周漏,1例患者术后因血管并发症植入支架,1例术后因消化道出血进行输血治疗,2 例因三度房室传导阻滞植入心脏永久起搏器。术后30 d死亡率为0。1例患者术后36d死于消化道大出血。其余9例患者术后12月心脏超声提示峰值及平均跨瓣压差分别为(20.0±5.2)和(10.6±3.1)mmHg,左室舒张末内径(LVDD)为(51.8±7.6)mm与术前(55.3±9.2)mm无明显变化(P=0.335),左室射血分数(LVEF)由术前(46.9±21.5)%升至(63.7±9.4)%(P=0.029)。9例患者平均随访(22.0±4.8)月,除1例轻中度瓣周漏患者因心力衰竭住院外,其余8例患者心功能明显改善,未因心源性因素住院。


  自2002年法国医生cribier首次在人体完成第一例TAVR手术以来,迄今全球已有750家中心完成超过30万例TAVR手术,甚至在一些国家TAVR手术量已经超过传统的外科换瓣手术。2017年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病患者管理最新指南推荐TAVR可应用于外科手术禁忌(I,A)、高危(I,A)及中危(IIa,B-R)的症状性主动脉瓣狭窄患者。当前国际上主流的经导管瓣膜已进入第三代,而我国TAVR手术刚刚起步,累积例数900余例,主要分布在北京,上海,杭州,成都等几家大的心脏中心。我国瓣膜病高发,且人口多,基数大,二叶式主动脉瓣的比例较高,瓣膜钙化更明显等问题,使得我国TAVR的发展既有动力,又需要循序渐进,摸索出足够的经验再进一步推广。我院于2014年12月完成第一例TAVR手术,至2016年2月已成功完成10例手术,植入的均为自膨式瓣膜。我们在病例筛选,手术准备以及团队协作方面均积累了一些经验,供拟新开展TAVR手术的单位参考。


  开展TAVR手术是一个较为复杂的过程,需要经历团队建设,病例筛选,器械准备,手术现场布置及术后管理多个环节。我们团队早在拟开展手术1年前就着手团队建设,安排心脏内科,心脏外科,超声科,重症监护(ICU)等医护人员去国外学习TAVR手术的整个过程,基本了解TAVR团队的构成,导管室布局,影像学评估,团队评估等流程。随后TAVR团队着手进行病例的筛选,由心脏外科,心脏内科及超声科医师共同进行病例筛查,选择无法耐受外科手术且患者及家属有TAVR手术意愿的患者进行进一步的临床及影像学评估,安排心脏多排螺旋计算机断层显像(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)造影及外周血管入路(锁骨下动脉及股动脉途径)MSCT造影,在国外专家的指导下通过软件分析主动脉、主动脉瓣及临近结构和外周动脉参数,该步骤是判断瓣膜尺寸、冠脉开口情况及导管入路是否可行的关键步骤,直接影响TAVR手术的成败。若患者瓣膜结构及外周入路可行,安排冠状动脉造影检查了解冠状动脉病变情况,必要时也可先行冠脉介入治疗。结合患者的病情特点,若患者高危,症状明显,无禁忌证可在TAVR术前进行经皮主动脉瓣球囊扩张术(percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)。PBAV术一方面可以改善患者症状,起到有效的桥接过渡作用,另一方面也是TAVR团队进行TAVR术前的良好演练,除了瓣膜植入环节缺失外,PBAV的步骤基本等同于TAVR。TAVR手术涉及器械,耗材较多,包括人工瓣膜,各种尺寸扩张球囊,动脉鞘管,各型导管,特殊钢丝,血管缝合装置等等。术前TAVR团队和指导专家共同核查材料,讨论手术方案,进一步确认患者的状况及手术适应证。最后,TAVR的最初开展离不开血管外科及心脏外科的大力支持,导管室或者杂交手术室备上体外循环装置及体外膜氧合装置(ECMO)也是进行TAVR手术医生的定心丸。


  本研究的 TAVI 患者中二叶瓣患者占将近50%,并且钙化严重,平均STS评分达9.1%,平均logistic Euro SCorE评分27.2%,大部分患者属于极高危患者,这点与国内一些大的中心数据基本一致。10例患者30d的死亡率为0,1例因消化道大出血术后36天死亡,其余9例患者迄今随访22月,未发生死亡事件。患者中有2例术前合并心原性休克及药物无法控制的心力衰竭在TAVR术前进行了过渡性的PBAV术,术后症状明显改善,也给患者提供了接受TAVR治疗的机会。我们TAVR团队还在国内率先报道了1例TAVR治愈海德综合症案例。1例术后出现轻中度瓣周漏的患者,术后半年多次因心力衰竭入院,经过系统治疗近1年余心功能稳定。


  总之,在新开展TAVR技术的单位,细致,完备的术前准备及磨合,多团队的配合是保证TAVR手术顺利实施的关键。TAVR技术已诞生10余年,技术进步迅速,随着多途径入路(股动脉、锁骨下动脉、颈动脉途径及腔静脉)的应用,更细输送鞘管的普及,防瓣周漏技术改进,可回收瓣膜的推广,以及更舒适的局麻镇静技术及零造影剂技术,将使TAVR技术服务于更多的重度主动脉瓣狭窄患者。


    2018/2/28 14:02:42     访问数:772
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