注意静脉溶栓中的卒中模拟病

作者:武剑[1] 刘晨昱[1] 马青峰[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]

  从入院到接受治疗的时间(door-to-needle time,DNT)是急性缺血性卒中患者接受重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓治疗风险与疗效的关键因素,2007年美国急性缺血性卒中的治疗指南即要求将DNT控制在60min以内。急诊接诊医生为了缩短DNT,需要在短时间内根据患者的病史、临床表现及有限的实验室检查、影像学检查(多为平扫头颅CT)迅速作出诊断,给予合适的患者静脉溶栓治疗,其面临的误诊风险是比较高的。部分患者虽然表现为突发偏瘫、失语等类似于卒中的急性神经功能缺失症状,但其真正病因并不一定均为急性缺血性卒中。这部分表现为卒中样症状,但最终诊断为非卒中的疾病,我们称为卒中模拟病(stroke mimics)。如果对卒中模拟病患者进行静脉溶栓治疗,将使其承担不必要的风险,临床上应注意对其的鉴别诊断。

  卒中模拟病的病因多样,涉及神经系统疾病、神经心理障碍及其他系统疾病。多数研究数据表明,卒中模拟病最常见的病因为:癫痫、转化障碍及复杂性偏头痛。其他少见病因也包括:颅内肿瘤、颅神经炎、低血糖、无菌性脑膜炎、硬膜外肿物、中暑和晕厥等。由于其病因的广泛、复杂和多样性,给临床诊断带来了很大挑战。

一、急诊患者中的卒中模拟病溶栓概率

  
卒中模拟病在急诊并不少见,一项大规模的研究回顾分析了10年间被急诊科医生初步诊断为脑血管病的8187例患者。在经神经科医生根据进一步临床特点、实验室检查、影像学检查等综合评估后,发现其中2454例(30%)患者为卒中模拟病。卒中模拟病患者所占的比例不可忽略,而接诊医生需要快速鉴别急性缺血性卒中与卒中模拟病,并决定是否进行溶栓治疗。这就导致部分卒中模拟病患者被误诊为卒中而错误地接受溶栓治疗。在已经接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者中卒中模拟病的比例如何?数个回顾性研究通过观察rt-PA静脉溶栓患者的初步诊断与出院诊断,发现卒中模拟病的比例介于1.4%-14%。

  不同研究观察到的卒中模拟病溶栓的发生率差异较大,可能与以下几个原因有关:(1)各研究中心对于怀疑急性缺血性卒中的患者进行溶栓前评估时所用的检查方法有差异,有的中心仅行头颅平扫CT评估,而有的中心应用MRI或多模式CT进行评估。相比之下应用多模式CT进行评估的中心其卒中模拟病溶栓比例显著低于其他中心。(2)不同的研究中心进行溶栓评估的医生不同,其对于急性缺血性卒中的诊断及鉴别诊断的准确度、熟练度有差异。有的研究中心患者仅接受急诊医生评估,而在多数研究中心,是由神经科医生或专门的卒中医生接诊评估,降低了对卒中模拟病患者进行溶栓的风险。(3)不同研究对于卒中模拟病的定义不同,其临床或影像学标准有差异。如2003年Scott等的研究直接比较溶栓前的初步诊断与最终的出院诊断,将出院诊断中不含急性缺血性卒中的患者均判定为卒中模拟病。此判定方法不含影像学标准,且研究中有半数的卒中模拟病患者未复查影像学检查,故卒中模拟病患者比例较高。而后续的研究多在判定卒中模拟病时加入了影像学标准:患者出院诊断不含急性缺血性卒中,并且溶栓后头颅MRI(DWI序列)未见缺血性损害,从而减少了卒中模拟病患者。但是对于如何诊断影像学阴性的患者仍颇有争议,此部分患者中应包括短暂性脑缺血发作(TIA)患者、溶栓治疗成功的卒中患者,而卒中模拟病患者只占其中一小部分,往往需要通过进一步检查(如脑电图等)明确病因。也有学者将溶栓后DWI序列未显示缺血性损害的患者,根据其出院诊断分为:卒中模拟病与影像学阴性的脑梗死(neuroimaging-negative cerebral ischemia,NNCI)。

  尽管不同研究所得到的卒中模拟病比例差异较大,但仍可看出其明显低于急诊初步诊断为卒中患者中卒中模拟病的比例。可能是因为溶栓治疗需承担相应的颅内出血、水肿等并发症的风险,故而接诊医生进行了更加谨慎的评估,通过细致的体格检查及相关实验室、影像学检查排除了这部分卒中模拟病。

二、卒中模拟病患者溶栓的安全性

  
卒中模拟病患者溶栓的安全性难以评估,目前只有数例关于卒中模拟病患者溶栓后发生症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)的报道,多数研究均未发现卒中模拟病溶栓后发生sICH等严重并发症的病例。但有学者指出,回顾性的研究中,对于已经接受溶栓治疗的患者,医生会倾向于诊断为急性缺血性卒中,造成偏倚。尤其是对于溶栓后出现并发症导致症状恶化的患者,医生更难以推翻其急性缺血性卒中的诊断。所以,实际临床工作中卒中模拟病溶栓后颅内出血的风险可能高于这些研究数据。NINDS研究中NIHSS评分0-5分的小卒中sICH发生率为2%,推测TIA患者及卒中模拟病患者的出血风险应更低。目前尚缺乏偏头痛、癫痫等患者静脉溶栓后颅内出血风险的研究数据。而急性肺栓塞患者溶栓治疗后未发现有颅内出血,急性心肌梗死患者溶栓后颅内出血的风险约为1%。有学者推测,对于颅内同样无缺血性损伤的卒中模拟病患者,其溶栓后颅内出血的风险应与此相当。

  2013年Zinkstok等进行的一项多中心研究包括5581例溶栓患者,是目前关于卒中模拟病溶栓治疗安全性规模最大的研究。其卒中模拟病患者发生sICH的风险为1.0%,与之前学者所推测相符。研究中共确诊卒中模拟病100例,依据症状性颅内出血的ECASS-II标准发生sICH1例(1%);依据NINDS标准发生sICH2例(2%)。2例均为老年男性癫痫患者,其3个月预后良好。无论采用ECASS-II标准还是NINDS标准,卒中模拟病溶栓后发生sICH的风险均明显低于卒中患者。

三、如何提高卒中模拟病的鉴别

  
虽然现有研究多表明卒中模拟病患者接受rt-PA静脉溶栓治疗后出现严重并发症的风险很低,但这些研究中所包含的病例数有限,每种病因的卒中模拟病仅数例,发生症状性颅内出血的总共只有2-3例,不足以证实每种病因的卒中模拟病接受溶栓治疗均是安全的。此外,考虑到误诊溶栓带来的经济损失,及对原发疾病治疗的延误,还是应在不影响卒中患者及时接受溶栓治疗的前提下尽可能排除卒中模拟病患者。

  而如何准确、迅速地鉴别卒中模拟病患者,无论对急诊医生还是神经科医生都是一项挑战。通过对比急性缺血性卒中患者与卒中模拟病患者临床表现的差异,认为通过NIHSS评分评估的神经功能缺损类型在两组患者之间有差异。卒中模拟病患者较少表现为:眼动障碍、构音障碍、偏侧忽视、偏盲及面瘫;而不伴偏瘫的失语在卒中模拟病患者中更多见;另一些研究中发现认知障碍、合并其他系统疾病、年龄低、女性、无脑血管病危险因素、失语、合并抽搐等均提示患者卒中模拟病的可能。

  仅根据这些临床表现特点并不足以作出急性缺血性卒中或卒中模拟病的诊断,更不能作出是否溶栓的决策。如何通过快速的实验室检查、影像学检查更加准确地筛选卒中模拟病成为下一个关心的问题。有研究建立了包含细胞凋亡蛋白酶-3(caspase-3)、D-二聚体(D-dimer)、可溶性晚期糖基化终产物受体(soluble receptor for advanced glycation end product,sRAGE)、嵌合蛋白(chimerin)、促泌素(secretagogin)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)等化验指标的预测模型。6项指标联用,其诊断急性缺血性卒中的准确性可达99.01%。联用caspase-3和D-dimer两项指标时,诊断卒中的准确性也可达70%以上。Chang等建立的包含肢体无力症状、心前区疼痛及CTA结果的模型诊断急性缺血性卒中的准确性达90.2%。Guerrero等提出应用CTP可快速鉴别癫痫与卒中,从而避免对癫痫持续状态的患者溶栓治疗。最近的一项研究对头颅CT阴性的患者行仅含DWI序列的头颅MRI检查,再决定是否溶栓治疗。头颅DWI序列检查可在5min内完成,并不延误溶栓治疗的时间,因此提出可对怀疑但不能确诊卒中的患者常规行头颅DWI序列检查,可大大减少卒中模拟病患者误溶栓的风险。而此方法的主要不足之处在于DWI序列对于急性缺血性卒中诊断的敏感度并不是100%,尤其是对于后循环卒中,其假阴性比例可达19%。另外需注意的是,无论是头颅CTP还是DWI等检查,均不需对所有接受溶栓评估的患者常规应用,而应先行经过病史、体格检查、头颅平扫CT等检查筛选可能的卒中模拟病患者,对这类患者再行下一步相关检查以确诊。

四、警惕和决策

  
相关研究中卒中模拟病的判断标准不尽相同,造成不同研究所得卒中模拟病的发生率差异较大,今后研究中亟需统一卒中模拟病的定义,规范其临床和影像学诊断标准。

  现有的研究结果显示在接受rt-PA静脉溶栓的患者中,卒中模拟病占其中一小部分,且卒中模拟病溶栓后发生症状性颅内出血等严重并发症的风险远远低于卒中患者,而预后普遍优于溶栓的卒中患者。所以不支持为了鉴别出所有的卒中模拟病患者而行过多检查,延误溶栓治疗时间。但现有研究所包含的卒中模拟病病例数较少,每种病因的病例数有限,尚不足以确信所有病因的卒中模拟病患者接受rt-PA溶栓治疗均安全。有待建立大规模多中心的溶栓登记及随访观察进一步研究。临床医生在进行溶栓前评估时需警惕卒中模拟病的可能,尤其是对于低NIHSS评分及无脑血管病危险因素的患者。


    2018/2/28 10:27:55     访问数:713
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