慢性下肢缺血的外科治疗:附60例报告

作者:袁涛[1] 毕伟[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]

  慢性下肢动脉缺血(chronic lower limb ischemia,CLI)以动脉粥样硬化闭塞为首要病因,国内65岁以上人群发病率可达10%,75岁以上人群发病率可达20%,是导致下肢截肢的重要原因,占所有截肢患者的40%~60%,严重影响患者生活质量,甚或危及生命。对此,不断有新的治理方案被提出,质量方案主要包括自体大隐静脉或人工血管旁路移植术,动脉内膜剥脱术,球囊扩张术,支架置入术,腔内减容术,或多种手术方式的复合手术。以往文献过于关注治疗方案,而忽略了疾病的临床特点。本文通过回顾性分析60例患者临床资料,阐明应根据患者身体条件、临床症状及病变特点来选择个体化治疗方案,现报道如下。


1 资料与方法


1. 1 一般资料


  2017年1月至2017年6月本科收治的60例接受外科治疗的慢性下肢缺血患者,63条患肢,其中男性41例,女性19例;年龄范围为41~88岁,平均年龄为(65.20±11.03)岁;平均病程为(14.81±7.66)月。多伴有基础疾病(高血压、高血糖、高脂血症、冠心病等)。63条患肢中间歇性跛行42例,静息痛12例,溃疡或坏疽形成9例,根据Rutherford分级标准对其进行分级,术前患肢ABI均<0.9,平均ABI为(0.35±0.14)。所有患者入院时均接受CTA,明确下肢动脉病变情况,髂动脉10例,股动脉23例,腘动脉及以下动脉12例,多阶段18例,详见表1。

 

1. 2 治疗方法


1.2.1 术前治疗


  给予患者抗凝、祛聚、扩血管、调脂等等药物治疗。在控制原发病(高血压、高血糖、高脂血症、冠心病等)的基础上,根据患者身体条件、临床症状及病变特点选择手术方案。


1.2.2 外科开放手术


  外科开放手术包括自体大隐静脉旁路移植术、人工血管旁路移植术,动脉内膜剥脱术。1例双髂动脉闭塞患者接受主-双髂动脉人工血管转流术,2例股浅动脉长段闭塞患者接受股-腘动脉自体大隐静脉旁路移植术,1例股浅动脉长段闭塞患者接受股浅动脉内膜剥脱术,1例多阶段病变患者接受股-腘动脉转流及远端流出道球囊扩张术。


1.2.3 血管腔内治疗


  血管腔内治疗包括球囊扩张、支架置入及腔内减容术。根据患者病变情况,本科选择不同的介入器械及治疗方案,具体如下。


  ①根据病变部位选择合适入路,包括经股动脉顺行穿刺、逆行穿刺或经肱动脉穿刺,术中开通困难,可行股浅动脉、足背动脉或胫后动脉逆行穿刺开通。②根据患者病史及CTA,初步判定病变部位及性质,选择合适入路及治疗方案,若存在斑块继发血栓形成,则先进行血栓抽吸或置管溶栓,再行球囊扩张或支架置入。③根据病变部位、斑块性质及开通过程是否出现夹层,来决定是否置入支架。④根据斑块性质,本科选择不同类型球囊,如普通球囊、高压球囊、双导丝球囊、切割球囊及药物洗脱球囊。⑤对于短段病变,钙化较重者采用腔内减容重建血管管腔。⑥对于身体状况可,双侧髂股动脉病变者,可经肱动脉行双下肢一期治疗。⑦对于间歇性跛行患者,开通患者髂股动脉,而对于静息痛,尤其是合并溃疡患者需给予开通“责任血管”。


1.2.3 术后治疗


  同样在控制患者原发病(高血压、高血糖、高脂血症、冠心病等)的基础上,给予抗凝、祛聚、扩血管、调脂等药物辅助治疗。预防术后再灌注及急性血栓形成。出院后继续给予抗血小板、调脂药物治疗。


1.2.4 评价指标


  分别对患肢术前、术后3个月进行Rutherford分级,并监测患肢术前、术后3个月时ABI的变化情况及溃疡愈合情况。


1.2.5 统计学方法

  采用SPSS 16.0软件进行统计学分析,计量资料采用

表示,组间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。


2 结果


  60例患者均接受外科手术治疗,共63条患肢。其中5例患者接受外科开放手术治疗,均获得成功。55例患者接受介入治疗,其中2例患者同期接受双下肢治疗;1例患者因无远端流出道,术后行小腿截肢;1例患者术中继发心血管病导致死亡。


  56例患者(59条患肢)获得术后3个月随访,根据Rutherford分级标准,与较术相比得到明显提升。与术前患肢ABI(0.35±0.14)相比,术后ABI(0.83±0.12)也得到明显改善(P<0.05),详见表2。对于溃疡愈合情况,9例溃疡或坏疽患肢中,6例完全愈合,2例溃疡面较前明显缩小,1例因远端无流出道而截肢。

3 讨论


  慢性下肢动脉缺血可导致肢体远端血供障碍,致患肢疼痛、破溃,甚至坏死,传统药物治疗效果不理想,无法从根本上解决病变。对此,临床提出外科开放手术治疗及腔内介入治疗。随着腔内技术及器械的不断发展,腔内介入治疗逐渐取代开放手术成功CLI的首选治疗方案。


  外科开放手术主要包括自体大隐静脉旁路移植术、人工血管旁路移植术,动脉内膜剥脱术。其手术疗效早已得到证实,但基于其操作复杂,手术时间长,对患者创伤大,术中风险较高,并发症多发,且恢复时间较长等因素,使其适用群体缩小,主要适用于①身体条件较好,且能耐受手术打击者②远端具有较好的流出道③肾功能不全,不能耐受介入手术者。对于旁路移植术手术术式的选择,首选解剖位血管重建,包括主-股动脉旁路术和髂-股动脉旁路术、股-腘动脉旁路术该术式符合血流方向,远期通畅率较高,入组患者中的4例患者也是采用解剖位血管重建,并取得较好效果。对于腘-小腿动脉或足部动脉旁路术,其远期通畅率较低,与吻合口狭窄,远端流速慢等因素有关,对此,谷涌泉教授提出在远端吻合口“局限性动静脉瘘”技术,从而提升其通畅率。对于移植材料的选择,自体大隐静脉被认为是最理想的动脉移植材料。相关文献提出,自体静脉的3年通畅率约为80%,而人工血管仅为30%。但对于自体静脉条件差,有静脉曲张或大隐静脉已经被取出的病人,只能应用人工血管替代,入组患者中的3例患者均采用自体大隐静脉作为移植材料进行倒置移植,3个月通畅率为100%。1例股浅动脉长段闭塞的患者介入治疗失败后改行内膜剥脱术,本科室将以往长切口改进为多处小切口,分段进行分离股浅动脉,取横切口剥脱动脉内膜,从而达到在不影响治疗效果的基础上,即可减小对患者的创伤,又能避免因缝合导致的管腔狭窄,并可缩短恢复时间。


  随着血管腔内介入治疗技术的逐渐成熟与推广,下肢慢性动脉缺血性疾病介入治疗因创伤小、术后效果好得以广泛应用。主要包括球囊扩张、支架置入及腔内减容术。本科室根据患者身体条件、临床症状及病变特点选择针对性的治疗方案。


  慢性下肢动脉缺血介入治疗本科室所遵循的原则包括,①间歇性跛行患者可不处理膝下动脉②间歇性跛行患者可不处理膝下动脉③在DSA透视下尽可能多的开通“责任血管”--供应溃疡面血管④开通足弓动脉形成侧支代偿,可有效提高溃疡愈合率⑤末梢血管闭塞(无流出道)者不建议强行开通。


  伴随腔内介入技术的不断提升,腔内器械也在不断更新换代,从最初的单纯球囊扩张到现在的腔内减容术,手术疗效在不断得到提升。有关球囊的选择,本科室根据病变性质进行选择。对于短段中度钙化病变,可采用切割球囊,此类球囊也可用于内膜过度增生病变,但在应用时需保证在真腔内操作,球囊的大小适中,否则极易导致出血;多发重度钙化病变可选用双导丝球囊,双导丝球囊为低压球囊,可控性好,对血管内膜损伤小,对斑块起到纵向切割作用等特点,球囊扩张后血管成形优于普通球囊;闭塞病变充分预扩张后可应用药物洗脱球囊,药从而抑制内膜过度增生,降低再狭窄风险,还可应用于腔内减容术后或支架内再狭窄病变。对于斑块球扩效果不好,形成影响血流的夹层或球扩时产生不稳定斑块者,可行支架置入。对于短段重度钙化或支架内再狭窄或闭塞病变,可行腔内减容手术或准分子激光治疗。


  对于远端无流出道患者,临床引进“治疗性血管新生”技术,包括干细胞移植和基因治疗,谷涌泉教授验证了干细胞移植技术的有效性,并进行创新。该项技术作为临床最前沿治疗方案,仍需大样本的临床调研。


4 小结


  慢性下肢动脉缺血的发病率逐年上升,严重影响患者生活质量及生命安全。有关CLI治疗方案多种多样,但临床医师的选择往往过于单一,从而影像部分患者临床效果。本科室提倡根据患者身体条件,临床症状及病变特点制定个体化治疗方案,从而使患者获得最大利益。


    2018/2/26 11:00:53     访问数:592
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