说说心绞痛——连载(二)

作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

心绞痛的“痛”误导了很多患者


  最近在人民医院门诊遇见一位中年男性患者,自述毫无不适,陪妻子看病时,也顺便做了体检,包括冠状动脉CT,发现3支冠状动脉都有不同程度狭窄(60%-85%),医院当即建议做冠状动脉造影和支架,说这是生命的保障,不做随时可能发生心脏意外。患者要求给段时间考虑考虑。此后,每天开始出现胸部和后背疼痛,为持续性,长达数小时甚至数日,运动时反而消失。原本睡眠好,体检后开始出现睡眠障碍。


  大家读过说说心绞痛(1)所介绍的心绞痛的特点,患者表述的症状肯定不是心绞痛,而是意外发现了冠状动脉病变,对做不做支架,心中十分不安和纠结,“虑病”导致的“躯体症状”。这就是我讲的病(变)与症(状)分离。


  当时我给他做了运动心电图,患者运动到心率150次/分时,出现了心电图II 、III 、aVF和V4-5-6的水平下降,并出现胸骨后的紧缩感。医生及时终止了运动试验。我告诉患者这种感觉就是心绞痛。患者却困惑的反问我,没感觉到“疼”啊?就是胸部发紧。


  我给他解释,心绞痛是从拉丁文译过来的。心绞痛的症状特征不是刀割针扎样锐利疼痛,正是患者感受到的这些紧缩感、压迫感。


  这时患者和妻子共同回忆起,两年前有一次下雨,没带雨具,急跑回家途中,发生过与这次运动试验一模一样的症状,但不是疼痛,没有意识到这就是心绞痛。平时生活、工作中再没有过那次急跑的运动量,以后未发生过类似症状。


  患者为稳定性劳力型心绞痛。我为患者认真解释了不必要做支架,应放松心情。患者不吸烟。告诉他坚持用他汀,把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/l以下。要坚持用药,用阿司匹林,并用 β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物。建议做心脏康复。


  这个患者实际有两种心脏不适。一种是真的劳力型心绞痛;另一种是焦虑(“虑病”“虑支架”)导致的躯体症状。这种稳定的冠心病,支架并不延长寿命,没有必要。


病(变)与症(状)分离的案例


  一位60岁女性患者,有高血压多年,血压控制良好,无糖尿病,血脂无明显异常。体检做冠状动脉CT,三支血管都有不同程度临界病变。患者平时从无症状,运动中也从无不适。就诊医院未做运动试验评估,直接让患者做冠状动脉造影。造影结果:前降支中端狭窄80%,右冠状动脉近段60%狭窄,左回旋支狭窄85%(患者说术中医生谈知情时告知狭窄90%,装了一个支架)。


  支架术后患者“从无一天舒服过”,胸闷,胸痛,后背痛,全身乏力,易出汗,心悸,近期出现“心脏痒痒”的“奇怪感觉”,睡眠越来越差,无论左侧、右侧卧位,还是平卧,总感胸部不适。


  无症状的一个血管远端放那个支架有意义么?为什么不事先做下运动试验评估呢?这是一个完全不必要的支架。给患者带来的严重焦虑所致的十分泛化多样的躯体症状。患者还感到在导管室医生说的和后来打印报告的血管狭窄程度不一致,对此心里也很有意见。


    2018/2/26 10:22:45     访问数:312
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