说说心绞痛——连载(四)

作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

  我分配到北大医院工作不久,接诊过一位从当时医院耳鼻喉科老主任郑立老师转到内科的一位退休建筑工人。其主诉为骑车过北海桥上坡段用力蹬车时咽部发堵闷,需下车休息3-5分钟,慢慢推车到坡顶,下坡骑车不用费力,从未发生过咽部不适。骑平路也很少发生咽部症状。他到北大医院挂号,分诊台问了症状,部位在咽部,就把他分诊到耳鼻喉科。那时老师们的临床知识都很全面,不像现在分科过细,而且都非常重视问诊,基本功又过硬。郑立老师很快判断患者是心绞痛,而非咽部疾病,把患者转到内科。


咽部是心绞痛发生的常见部位之一,应引起大家关注。


  如果大家记住心绞痛的五方面特征,就很容易判断,虽然这位患者的症状不在胸骨后或心前区,但在用力的体力活动过程中发生,停止运动3-5分钟缓解,显然不是咽喉病的特征,符合心绞痛的症状。


有的心绞痛可发生在左下颌或左下牙床。

  我再强调一下,是不是心绞痛,要综合前文所述的五个方面评判。心绞痛的部位在不同患者可能不同,但注意,同一患者的心绞痛是固定的,反复在同一部位发生。部位不固定,游走性,部位多变的症状,是心绞痛的可能性很小。


冠状动脉造影正常的患者可能发生心绞痛吗?


有两种情况,冠状动脉造影正常的患者可有心绞痛:


  1,静息型心绞痛,包括其中的“变异型心绞痛”。这是由于冠状动脉痉挛,导致冠状动脉狭窄,致其供应血氧的心肌缺血,引发心绞痛。


  2,X综合征。这是由于冠状动脉系统的小血管病变引起的心肌缺血。出现的心绞痛,其临床特征与劳力型心绞痛一致,运动负荷心电图(跑平板或踏车)可诱发出心肌缺血的心电图表现。


  因此,心绞痛的问诊至关重要。诊断心绞痛唯一的根据是症状学特征,而不是靠CT或造影。


  我经常形容当今的问诊三句半。昨在门诊遇到一位患者说:“胡教授,您总讲医生问诊三句半,我最近看病,医生只问了一句,哪儿有三句半呀。就看了看心电图(检查单)说做造影去吧!’”


  只要胸痛,就是心绞痛?!还都是不稳定的?!


我们开篇讲了心绞痛的五个方面的特征。下面请大家读读一位患者的自述《漫漫求医路》。


  1,她的症状完全不符合心绞痛的临床表现。


  2,某医院还是给她做了冠状动脉CT,结果正常。一个正常的冠状动脉CT排除冠心病的把握很大,即这个患者患冠心病心绞痛的几率极小。


  3,患者有反流性食管炎,手术治疗后,胸痛仍不缓解。


  4,血压随情绪波动。


  5,症状多种,十分泛化。双心门诊明确诊为焦虑症。但患者来双心门诊前,在这么多家医院诊治,一直在冠心病心绞痛上打圈子。最后,还是归结到X综合征(冠状动脉小血管病引致的心绞痛)。X综合征的心绞痛应为劳力型心绞痛,此患者的胸痛与运动无关。心绞痛的时间以数分钟为限,该患者的胸闷、胸痛持续时间很长,可数小时,甚至整天不舒服,从持续时间一点也不支持心绞痛的诊断。


  6,患者有四个方面的症状:①头部:头痛、头晕、头胀;②胸部:胸闷、胸痛;③腹部:澳洲回国机场突发前胸后背痛,心慌乏力,同时,出现“急解大便”(平时便秘);④严重睡眠障碍。


无论主诉症状和客观检查都不支持冠心病心绞痛的诊断。而是焦虑的躯体症状。


“双心医学”的推广及普及任重道远。


  我再次表达我学医行医的体会,更多希望我们的医学生和青年医生能体会,不认认真真学些精神心理常识,难以尊重患者的感受,体会患者的疾苦。只能是单纯生物医学模式中观天的井蛙。看看在这位患者身上浪费了多少医疗卫生资源?非但未解除他的痛苦,反而使之感到无路可走,陷入绝境。



    2018/2/26 10:18:25     访问数:522
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