下肢动脉支架内再狭窄治疗策略

  随着技术进步及相关器材的发展,血管内支架成形术作为一种微创、安全及有效的方法已广泛应用于下肢动脉硬化闭塞症的治疗。随之而来的是支架内再狭窄的出现,植入支架后,支架对血管壁的损伤、异物的炎性反应、支架对血管的长期牵拉作用可以导致血管内膜的增生进而引起血管平滑肌细胞的增殖和亚急性血栓反应,从而导致支架内再狭窄。


支架内再狭窄的处理方式


  ISR伴随着复杂的病理生理反应过程,包括血管壁损伤及内膜增生等。目前一些新技术的出现,为ISR的处理带来新的方法。低温球囊改变了在血管成形术中血管壁的细胞增生和机械性损伤;切割球囊切开内膜壁,可以防止弹性回缩和在较低的压力下进行血管腔扩张,从而减轻了高压球囊造成的管壁损伤;药物洗脱球囊可以提高治疗靶抑制性药物释放在血管壁上;辐射球囊在局部进行辐射以抑制血管成形术后出现的增殖反应。这些技术以独特的手段改善了ISR的即时和短期的结果,并减少支架在下肢支架的使用。


  目前美国通常使用切割球囊及反复支架置入,大多为自膨式支架的置入,而在欧洲等其他地区,现常使用药物涂层球囊(Drug coated balloon,DCB)、药物涂层支架(Drug coated stent,DCS),并且DCB已经被证实对治疗股动脉ISR有效,而进一步的研究也已经在欧洲展开,相信DCB、DCS的使用会成为治疗股动脉ISR的新希望。


1 药物洗脱球囊和支架


  基于无支架治疗的理念,DCB局部给药有3个优势:(1)在血管壁上均匀的药物传递;(2)最高的药物浓度集中在血管壁;(3)避免支架或聚合物的应用。一般来说,在DCB使用以前,要先做传统球囊成形术。DCB使用过程中,1 min膨胀的时间内大约6%的嵌入球囊的药物进入组织,4%的剂量残留在球囊表面,其余90%丢失在血液中。在多中心的临床实验中,154 例股腘动脉再狭窄患者被随机分为对照组(普通PTA)、紫杉醇涂层球囊组、非涂层球囊组;非涂层球囊组有紫杉醇融入造影剂中,平均病变长度较短,为7.5 cm。在第6 个月时,对照组管腔减少1.7 mm,紫杉醇涂层球囊组减少0.4 mm,与对照组比较,造影剂中混有紫杉醇组对管腔减少无影响。在6 个月时,需要实施靶血管再通的比率,对照组为37%,涂层组为4%;在第24 个月,这个比例则分别上升至52%与15%。


  Zeller等分析研究了紫杉醇洗脱支架治疗股动脉ISR的效果,其研究结果显示使用紫杉醇洗脱支架治疗后,6 个月及1 年的的通畅率分别达到95.7%和78.8%。治疗前81.1%的患者Rutherford评分≥3 分,而治疗2 年后,60.8%的患者Rutherford评分≤1 分。踝臂指数和行走损伤问卷评分均有明显提高,支架1 年内断裂1.2%。该研究表明,使用紫杉醇洗脱支架治疗股动脉ISR的短中远期的临床效果均良好,且支架断裂率较低。因此,该研究提示,与单用PTA或减容手术相比,紫杉醇洗脱支架治疗股动脉ISR效果可能更好,也具有更好的前景。


2 切割球囊


  切割球囊(Cutting balloon,CB)是低压球囊导管有3 个或4 个手术刀片或椭圆形叶片纵向安装在球囊,可以在气囊充气时直接切入血管壁。它们承受8 个大气压760 mmHg×8(1 mmHg=0.133 kPa)的压力。与PTA相比,CB-PTA被认为可有效降低炎症反应,内皮细胞损伤,血管平滑肌细胞的增殖反应并可以获得更大的管腔面积。


  但是临床研究的数据却表明,与PTA相比,CB-PTA在治疗支架内再狭窄方面没有明显优势。将总共40 例支架内再狭窄的患者随机分为CB-PTA治疗组与普通PTA治疗组。其中22 例使用PTA治疗,17 例使用CB-PTA治疗,1 例失访,平均病变长度为(80±68) mm。术后1 个月、3 个月、6 个月时使用彩超检查再狭窄的发生率(血管狭窄程度超过血管直径50%定义为再狭窄)。结果表明6 个月时CB-PTA治疗组患者支架内再狭窄发生率为65%,PTA治疗组支架内再狭窄发生率为73%。踝肱指数分别为0.83,0.75,最远步行距离分别为117 m,103 m。病变长度约为8 cm时,两种治疗方式治疗效果均不显著。


3 低温球囊


  低温球囊将传统的低压气囊血管成形术与冷冻治疗结合起来(30 s将血管冷却到-10℃)。冷冻疗法是想创造均匀强度的血管壁,改变胶原纤维的分布,并诱导平滑肌细胞凋亡。这使球囊血管壁界面产生一个均匀的机械负荷,显著减少斑块夹层的形成,减少机械压力导致的内膜增生。目前低温球囊系统采用双气囊系统施加8 个大气压(760 mmHg×8),而不是标准球囊的15 个大气压(760 mmHg×15)。但许多的临床研究发现,低温球囊无法达到设计的初衷,甚至效果远不如普通球囊。Shin等用低温球囊和普通球囊随机对照研究。低温球囊组37 例,普通球囊组39 例,两组病变长度分别是平均191.7 mm和140.9 mm,其他情况无明显差异性。手术操作成功率均为100%,术后1 个月低温球囊组和普通球囊组通畅率分别为88.9%和96.9%,6 个月通畅率分别为43.8%和84.0%,所以笔者认为低温球囊与传统普通球囊相比,在治疗下肢动脉硬化闭塞症ISR中,无任何优势。


4 定向斑块粥样旋切术


  SilverHawk血小板切除系统包含两个部分:导管和手掌大小的含拨动式电门的驱动装置。设备是一个单轨交换系统,目前含有7 种直径可供选择。它含有一个硬质合金铣刀盘,转速可达8000 r/min。为了达到满意的效果,切割可多次进行。可不和球囊或支架一起使用。SilverHawk最主要的适应证是局灶性病变,分叉病变及股动脉长弥散性病变。但目前为止没有临床对照研究来对比它跟血管成形术的效果。仅有的根据治疗记录得出的数据表明,手术成功率达到了97.6%,94.7%的狭窄病例达到残余狭窄率<50%的效果,21.7%的患者需加做血管成形术,6.3%的患者需放置支架。12 个月时的总靶血管再干预率为80%。SilverHawk血小板切除系统理论上用于高度钙化的股动脉损伤。对于梗阻的病例应先用球囊进行扩张,目前还没有数据支持该系统在>15 cm的病灶上的应用。


  经皮腔内斑块旋切术和再狭窄:研究调查了601 例患者,结果显示,6 个月及12 个月时的生存率为90%和80%。早期Sarac等调查了使用Silver Hawk设备的167 例患者,1 年的累积一期、二期通畅率分别为43%、57%。Shammas等对比了Silver Hawk腔内斑块旋切术和传统球囊血管成形术,2 个月时的一期通畅率分别为34%、56%。


5 覆膜支架


  VIABAHN覆膜支架以镍钛合金支架为骨架,内覆超薄ePTFE管壁,覆盖闭塞段病变,不但能避免斑块脱落导致血管远端的栓塞,能够减轻增生对管腔容积的影响。Al Shammeri用Viabahn支架治疗再狭窄的例数有27 例,平均治疗长度病变长度24.5 cm,52%的斑块全部阻塞,37%的有急性缺血表现。治疗后,1 年和3 年的一期通畅率分别为85.1%和81.4%。所有复发均集中在支架近端及末端,且无支架变形病例。


结语


  支架内再狭窄的原因是复杂的,腔内治疗中,减少ISR最主要的措施可能是抑制内膜增生和预防血栓形成。当前药物洗脱球囊、支架应该是比较理想的选择。随着研究的不断深入,血管内膜增生机制及与支架相互关系的认识的逐步积累,未来融合更新理念的治疗方式将不断出现,为解决ISR带来希望。


    2018/2/9 21:21:15     访问数:1978
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