中国高血压慢病管理路在何方

作者:杨凤玲[1] 郭亮[1] 
单位:陕西省宝鸡市中心医院[1]

  从霍勇教授的“中国处方”到2017AHA/ACC高血压的新定义来看中国高血压慢病管理中应注意的若干问题。


  我国约有 2.9~3亿高血压患者,1/3 成人患有高血压。高血压是心脑血管病发病的第一危险因素,我国71% 的脑卒中和54%的心梗死亡与高血压有关。可以毫不夸张的说,高血压的慢病管理在中国已经不仅仅是医学问题,更是社会问题。为什么我们这些年投入了大量的医疗资源、医保经费、科研经费,而高血压患者却越来越多呢?对于我们中国,高血压防治的路又在何方呢?
   
  2015年3月,在美国心脏病学会上,霍勇教授应邀正式对外公布中国脑卒中的一级预防研究结果:依那普利加叶酸控制H型高血压能够有效降低脑卒中发生,这就是依照国际标准、针对中国人群,为全球贡献的“中国处方”。葛均波、霍勇等28位代表委员在2016年两会上共同提交了“以H型高血压为抓手,推动中国心脑血管疾病预防”的两会提案,希望让H型高血压能尽早纳入慢性病防控工程。

  “中国处方”给了我们一个很好的启示,那就是要结合我国国情,依靠自己的数据,制定相应的高血压防治策略,而不是照搬欧美指南。其实,对于我们中国乃至亚洲人群的高血压来说其特点远不止H高血压一种。那我国高血压防治方面有哪些特点呢:
   
   首先是上面提到的H型高血压。H既代表了Hypertension(高血压),有代表Homocysteine(同型半胱氨酸 Hcy)。在我国卒中是高血压第一危害,霍勇团队及安徽医科大学省生物研究所合作的研究表明当同型半胱氨酸升高和高血压同时存在时,脑卒中风险增加12.7倍,脑卒中死亡风险增加11.7倍。而我国高血压人群Hcy水平均值为14.5微摩尔每升(正常为10微摩尔每升),并有3/4伴有Hcy增高。而造成这种情况的原因是我国人群叶酸代谢中一种关键酶变频率远高于西方人,另外我们国人的饮食及烹饪习惯也造成了叶酸摄入不足。反观美国多年前就在面粉里强制添加叶酸,其叶酸水平较中国高,同型半胱氨酸较中国低,这也部分解释了为什么同为高血压患者,中国患者卒中率高,而美国患者冠心病发病率高。那如何治疗呢?研究表明,服用即降压又可降低同型半胱氨酸的叶酸类复合药物(含0.8mg叶酸),要比单纯服用降压药多额外降低脑卒中发生率发生风险21%。
   
   另外一个特点是盐敏感性高血压比率高,且高盐饮食人群巨大。盐敏感性高血压是指摄入高盐饮食后血压明显升高的情况。在我国北方地区的研究发现,在一般人群中,盐敏感者的检出率在28%左右,高血压人群中盐敏感者占58%-60%,而且虽年龄增长个体的盐敏感性在增加。其实我国人群并不是盐敏感检出率最高的种族,但我国居民平均每日食盐摄入量达12g-15g以上(WHO推荐剂量是5g以下,而美国推荐剂量是4g),所以我国成为盐敏感高血压的重灾区。盐敏感性高血压其发病机制主要涉及肾脏排钠功能、交感神经系统、内皮功能异常等方面,且有血压昼夜差变小、靶器官损坏出现早、程度重,血压应激反应增强、血管内皮更易受损、胰岛素抵抗等诸多危害。治疗方面限盐是基石,美国限盐干预实验(TOHP)20年随访结果证实钠盐摄入量与死亡风险线性相关,并证实限盐可降低心血管事件风险30%。芬兰是最早通过政府行政职能对食盐摄入进行有效干预的国家,经过30年的努力,目前已使食盐摄入量减少40%,人群平均血压下降10%,卒中性死亡减少80%。药物治疗方面钙拮抗剂对这类患者有较好的降压和靶器官保护效果。
  
    除此以外我们中国及亚种人群清晨高血压发病率更高。清晨高血压指的从夜间睡眠时到清晨醒来几小时,或清醒1-2小时内血压平均水平高于正常水平。2018年1月8日,上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海高血压研究所王继光教授参与制定的《改善亚洲高血压患者管理的共识文件》发表于Hypertension杂志,该共识指出对于亚洲人群,起始应关注清晨血压,然后是夜间血压,并指出清晨高血压可带来独立于24小时动态血压的心血管风险。有研究表明,日本患者的清晨血压上升幅度高于欧洲患者。这种种族差异的机制尚不完全清楚,可能与交感神经激活或饮食中钠摄入增加相关。我们在临床实践中可以看到缺血性卒中和冠脉事件常常发生在清晨,而血压峰值也常常在清晨。这些平行出现的现象提示,清晨高血压对心脑血管事件的发生存在重要影响。清晨高血压危害巨大,但因血压增高时段较短,容易漏诊,所以清晨高血压最重要的是早期诊断,故更推荐动态血压、家庭自测血压监测,在治疗上除了采用长效、足量及联合方案,也可以考虑在睡前给予降压药物。
   
  这就是近年来高血压慢病管理领域探讨相对较热的几个“中国特色”,相信我们将高血压普遍认知和这些“中国特色”相结合,会产生出更多的“中国处方”。但光有特色恐怕还不够,及时看到全世界在高血压领域的一些新证据及新趋势同样重要。
   
   2017年11月13日,由美国ACC/AHA联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。首次将高血压定义修改为≥130/80mmHg,取消了以前高血压前期的概念。这是高血压定义在140/90mmHg近20年来,高血压领域的一次重大变革。为什么会改变高血压定义,不得不提到SPRINT研究。美国心肺血研究所在2010年开始了SPRINT(Systolic Blood Pressure Intervention Trial)收缩压干预研究,结果6年不到,“降低标准”的效果已经很明显:120mmHg组比140mmHg组的心脏病、心衰和中风发病风险下降了近30%,死亡风险下降了25%!为了让更多的人尽早受益,美国心肺血研究所( National Heart, Lung, and Blood Institute)于2015年9月11日提前结束的SPRINT研究。其实早在SPRINT实验之前就有临床观察表明,许多高血压前期的患眼底或者肾功能等检查已经发现早期损害,所以高血压的诊断线前移是有道理的。另外新指南也不是说只要血压高于130/80mmHg都药物治疗,低危患者主要是生活方式干预。指南这一改变体现了早期干预的重要性,在130/80 mmHg就开始干预可以预防更多的亚临床靶器官损害和高血压并发症。我在这里并不是主张将美国的指南照搬入国内,毕竟在我国广泛实施的化必将引起巨大恐慌,且加大医疗投入,更重要的是我们还缺少我们中国人的相关数据。但美国新指南总的思路我们可以看到,就是把高血压防控的战线提前,加大一级预防的投入,以期望使高血压导致的心衰、偏瘫、肾衰等情况发生几率有所下降,降低三级预防花费。
   
   其实类似的思路和想法我国专家也有,比如2015年发起的“中国高血压患者微量白蛋白规范检查项目”显示:对于高血压及高血压合并糖尿病患者,尿细胞(-),MAU(微量白蛋白尿)阳性率却高达56.2%,提出及早监测MAU,尽早达标、尽早改善预后。   

  最后,从近年来高血压慢病管理领域的一些热点问题中我们可以看出一些高血压防治的新导向,一是注重中国特色(包括中国患者特有遗传学特点、特有的发病机制、中国特色的环境暴露、中国特有的治疗方式、中国自己的研究数据);二是积极引入政府、社会力量,像H型高血压治疗药物中加入叶酸、美国面粉里加入叶酸、芬兰的食盐干预措施等不是医疗工作者或者医疗行业单独能解决的,必须全社会共同努力才能实现;三是将战线提前,对高血压及其靶器官功能损害做到早诊断、早治疗、早获益。我相信这些积极的新导向必定会给我们的高血压慢病管理工作带来获益,走出一条符合我国国情的高血压慢病管理之路。


    2018/2/7 14:25:11     访问数:680
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