以酮症酸中毒起病的妊娠相关性暴发性1型糖尿病:一例报道并文献复习

  暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus,FT1DM),为1型糖尿病的新亚型,属特发性1型糖尿病(1B型),至今仍无确定的病因和自身免疫的证据。FT1DM由日本学者Imagawa等[1]于2000年首次提出,逐渐受到国内外学者的关注。妊娠相关性FT1DM(pregnancy-associated FT1DM,PF)是指妊娠或者产后发生的FT1DM,多合并严重的酮症酸中毒,病情进展迅速,临床易漏诊、误诊,如未及时诊治,危及母婴生命。笔者现报道我院近期诊治的1例FT1DM病例,综合其发病特点、临床表现、实验室辅助检查和治疗等结合相关文献进行分析,以提高对本病的认识。

病例资料

  
患者女,28岁,因"产后4 d,恶心、呕吐半天"于2016年7月3日入院。患者分娩后4 d多次进食大量甜食,入院半天前无明显诱因出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴胸闷、气促、心慌、乏力、口干、多饮、多尿、烦躁不安、头痛,到我院就诊。既往体健,否认既往糖尿病史及家族史。患者入院前4 d分娩1名男婴。患者妊娠后定期行产前检查,孕24~28周曾行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)无异常,分娩时血糖正常[空腹血糖(FPG)5.1 mmol/L]。体格检查:T:37.6 ℃,脉搏:140次/min,呼吸:28次/min,血压:148/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。身高162 cm,体重70 kg,体质指数26.67 kg/cm2。神志清,精神差,急性痛苦面容,面色潮红,呼吸深大,呼气无烂苹果味,皮肤弹性尚可;双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率140次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢无水肿,双侧巴氏征未引出。辅助检查:血常规:白细胞18.88×109/L,中性87.7%。C反应蛋白75 mg/L,随机微量法血糖28.5 mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1c)6.2%。尿常规:尿糖(+++),酮体(+++),隐血(+++);肾功能:尿素5.59 mmol/L,肌酐91 μmol/L,尿酸465 μmol/L;电解质:钾5.4 mmol/L,钠132 mmol/L,氯103 mmol/L;血气分析:氧分压133 mmHg,二氧化碳分压13.70 mmHg,氧饱和度96.9%;pH值7.00,实际碳酸氢根3 mmol/L,阴离子间隙28.2 mmol/L,缓冲碱-28.1 mmol/L,剩余碱-26.1 mmol/L。血脂:总胆固醇6.58 mmol/L,甘油三酯1.57 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇2.07 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.87 mmol/L。糖尿病抗体:谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)及蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)均阴性。血淀粉酶、心肌酶谱、心肌酶谱三项、N-端脑利钠肽前体、甲状腺功能及肿瘤标志物均正常。心电图:窦性心动过速。肝胆胰腺及泌尿系B超、心脏超声均未见明显异常。入院诊断:PF并酮症酸中毒,产褥期。予快速补液纠酮、小剂量胰岛素静脉滴注,次日酮体转阴;吸氧3 L/min条件下,复查血气分析:氧分压87 mmHg,二氧化碳分压21.5 mmHg,PH值7.34,氧饱和度96.3%,实际碳酸氢根11 mmol/L,阴离子间隙20.2 mmol/L,缓冲碱-12.9 mmol/L,剩余碱-13.6 mmol/L;患者100 g馒头餐试验、血清C肽结果见表1。胰岛素方案调整及随访:酸中毒纠正后应用皮下胰岛素泵强化治疗5 d(门冬胰岛素基础量20 u,三餐前10、10、10 u),患者出于经济原因,出院时暂停胰岛素泵治疗,调整降糖方案改为诺和平(睡前14 u)联合诺和锐(三餐前12、10、12 u),监测血糖FPG:6~9 mmol/L,餐后2 h血糖6~12 mmol/L。出院后继续上述方案降糖治疗,但饮食控制不佳,未规律随诊,出院后1年复查胰岛功能,未见明显改善,HbA1c 12.9%,见表2。

 



讨论

  FT1DM病因未明,目前认为与遗传易感性、病毒感染、自身免疫及妊娠等多种因素相关。本病发病无性别和年龄差异,发病者多为成年人。妊娠是FT1DM的危险因素之一,妊娠中晚期或分娩后2周好发[2]。FT1DM有季节性发病的特点,以5、6月份的发病率最高[3]。亚洲人群多见,日本人的发病率最高,占1型糖尿病的15%~20%[4]。我国发病率较日本低,占1型糖尿病的8.8%~10.3%[5,6],占以酮症起病的1型糖尿病患者的9.9%。目前,FT1DM的诊断主要参考2012年日本糖尿病协会提出的诊断标准[7]:高血糖状态下(一般一周以内)迅速发生酮症或糖尿病酮症酸中毒;初诊时血糖水平≥16 mmol/L,HbA1c<8.5%;起病初期尿C肽<10 μg/d,或空腹血清C肽<0.5 μg/L。临床表现上,大部分患者会伴有前驱症状,如上呼吸道感染症状或消化道症状包括发热、恶心、呕吐、上腹痛等,严重者可出现横纹肌溶解和急性肾衰竭[8]。本病起病急骤,短时间内胰岛β细胞迅速破坏,临床检查上常伴有血清淀粉酶、肌酸激酶、转氨酶升高;ICA及IAA均为阴性,但50%的患者GADA可为阳性[2];心电图可出现一过性改变。本例患者为产后一周内急性起病,有前驱的消化道症状,典型的"三多一少"症状,入院时存在糖尿病酮症酸中毒,血糖增高,存在血糖-HbA1c分离现象,本例患者入院时静脉血糖28.5 mmol/L,空腹及餐后2 h C肽水平低,无糖尿病病史,故诊断为FT1DM。复习文献,PF与非PF的临床特点相似,表现为:严重的口干、多饮、多尿等高血糖症状,几乎所有患者在高血糖症状出现1周内即发生糖尿病酮症酸中毒。相比非PF,PF患者酸中毒更为严重,考虑为妊娠期或产褥期患者激素及代谢改变,呕吐及感染几率增加所致[9]。另外,PF患者血清淀粉酶水平更高和动脉血pH值更低,提示其临床表现更为严重。近年国内报道的FT1DM病例中鲜有HbA1c超过8.0%者,大约一半患者HbA1c<6.2%[10]。

  PF起病急,进展快,中晚期的FT1DM患者极易出现酮症或酮症酸中毒,威胁母婴生命,日本报道的婴儿死亡率高达67%[11]。PF患者中,少数可出现较严重的并发症,如横纹肌溶解症、急性肾衰竭,因肌红蛋白管型阻塞肾小管、肌红蛋白分解产物对肾小管上皮细胞产生过氧化损伤、有效循环血量不足等综合因素导致急性肾损伤[11,12];可出现低血容量,严重可诱发昏迷和死亡。母体持续高血糖和严重的糖尿病酮症酸中毒所致母体血容量不足、脱水,导致胎盘血流不足、胎儿酸中毒,存在致畸、影响生长发育,甚至胎死宫内等风险。因此,及时准确地识别和诊断本病并及时给予积极有效的治疗是十分必要的。处于妊娠晚期者,应及时行剖宫产,并发急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒或高血糖高渗状态应大剂量静脉补液和小剂量胰岛素维持静脉点滴,重视血糖、血酮体、血生化、胰酶等检测指标,急性期后建议终生采用胰岛素皮下注射[13,14]。FT1DM合并横纹肌溶解、急性肾衰竭[15],在基础治疗的同时,宜尽早行血液透析或血液滤过,清除血液中的毒素、炎症介质和肌红蛋白[16]。

  妊娠妇女是FT1DM的高危人群,起病急,病情重,初期临床表现易被消化系统等前驱症状掩盖。临床工作中,若遇到妊娠中晚期或分娩后2周时急性起病的患者,早期出现酮症或酮症酸中毒,要警惕此病的可能,避免误诊和漏诊,危及母婴生命。


    2018/1/29 11:34:37     访问数:659
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