糖尿病营养进展2017盘点

作者:肖新华[1] 
单位:北京协和医院[1]

  医学营养教育(MNT)作为糖尿病治疗的重要措施,包括个体化营养评估、营养诊断和营养计划制定。MNT在糖尿病预防、治疗及并发症防治的重要地位日益为大家所认识,在2017年ADA糖尿病诊疗标准中其重要性也再次被重申[1]。

 

2017年ADA糖尿病诊疗标准糖尿病营养管理的推荐

 

  该指南强调推荐所有糖尿病患者都应接受由营养(医)师、内分泌医生、护士、药师、心理学家等在内的医疗团队给予的综合照顾及管理,膳食指导及生活方式改善也是患者长期自我教育不可或缺的部分,应始终贯穿于治疗的所有阶段。在饮食方式和宏量营养素分配方面,指南认为,地中海饮食、DASH饮食、低血糖指数饮食、低碳水化合物饮食等多种膳食模式可能都适用于糖尿病,且碳水化合物、蛋白质和脂肪的供能比例并非固定不变,宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢目标进行个体化调整。

 

  指南建议对处方胰岛素治疗或使用胰岛素泵的1型糖尿病和2型糖尿病患者,应教育患者使用碳水化合物计数法,并估计脂肪和蛋白质的克数,以决定餐时胰岛素的剂量,改善血糖控制。对于每天应用固定胰岛素剂量或胰岛素促泌剂的患者,应保持稳定的碳水化合物摄入规律以减少低血糖风险。建议碳水化合物来自于全谷类、蔬菜、水果、豆类和奶制品,特别是纤维较高和血糖指数/负荷较低的食物。

 

  蛋白质在不升高血糖水平的同时可增加胰岛素应答。因此膳食和加餐中增加蛋白质摄入并不能预防或治疗低血糖。

 

  富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益,所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。由于心血管系统的远期获益,推荐富含长链ω-3脂肪酸,如富含脂肪的鱼类(EPA和DHA)及坚果和种子(ALA)的食物。

 

  当然指南再次强调不应盲目补充膳食补充剂,包括维生素、矿物质、中草药、香料、抗氧化剂等。因为没有明确的证据支持对不缺乏的患者补充上述补充剂能够获益,其同时可能带来安全性问题。

 

  指南也描述了酒精摄入的要求,饮酒可能增加糖尿病患者低血糖的风险,尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。病情平稳的糖尿病患者,可适量饮酒(成年女性每天≤1份,成年男性每天≤2份,1份约14 g乙醇)。

 

2017年美国营养与膳食学会成人1型和2型糖尿病实践指南

 

  2017年5月,美国营养与膳食学会(Academy of Nutrition and Dietetics)在对各既往研究证据进行疗效评价及系统综述的基础上,也更新了成人1型和2型糖尿病患者医学营养治疗的建议[2]。其肯定了2017年ADA糖尿病诊疗标准的建议,进一步强调了专业营养(医)师与内分泌医生、护士、药师、心理学家等其他医疗团队成员的协作。在所有超重/肥胖的高危人群中积极筛查2型糖尿病,对于异常血糖早干预,积极治疗;确保所有糖尿病患者及时转诊得到合理医学营养治疗的指导,初诊糖尿病患者应至少在营养门诊随诊3~6次,此后每年至少进行一次营养随访。

 

  在患者评估和干预方面,要更加人性化,根据患者的生活习惯和代谢状况,包容多种饮食模式,但应符合合理的能量摄入和宏量营养素组成。鼓励从水果、蔬菜、全谷类、豆类中摄入膳食纤维,达21~25 g/d(女性)或30~38 g/d(男性)或达到14g/1000 kcal的膳食摄入标准。FDA批准的推荐摄入量以内的非营养性甜味剂(如阿斯巴甜、蔗糖素和甜叶菊)不会影响血糖状况,同时可以减少总的热量和碳水化合物摄入,但应避免过量摄入以取代其他营养更为丰富的食物。该指南[2]对于糖尿病肾病的患者摄入蛋白质量和类型更为宽容,认为增加蛋白质摄入(高于1.0 g·kg-1·d-1)或选择不同类型蛋白(植物蛋白/动物蛋白)对肾小球滤过率无显著影响。

 

2017年美国妇产科学会妊娠期糖尿病诊疗指南

 

  随着研究证据的不断涌现,营养治疗在妊娠期糖尿病——糖尿病的特殊类型中的应用也在不断更新。2017年美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)更新了妊娠期糖尿病诊疗指南[3]。在肯定了饮食控制、运动和血糖监测在血糖管理、改善母儿结局方面的重要作用基础上,指南建议按照妊娠期代谢需要定量能量摄入,降低碳水化合物供能比33%~40%,摄入适量蛋白质(供能比20%)和脂肪(供能比40%)。

 

2017年中国妊娠期糖尿病患者膳食营养指导原则

 

  由于国内外遗传背景、血糖代谢状况、膳食及生活方式存在差异,我国在2017年由卫生与计划生育委员会卫生标准专业委员会营养标准委员会牵头立项,也编制了妊娠期糖尿病患者膳食营养指导原则的国家卫生行业标准。建议妊娠期糖尿病患者摄入能量应满足孕妇及胎儿的生理代谢需求,维持适宜的妊娠期体重增长。碳水化合物提供的能量应占总能量的45%~55%。优先选择复合型碳水化合物(如粗杂粮、蔬菜等)或低GI/GL型主食,鼓励全谷物食物占全日主食量的1/3以上。蛋白质提供的能量占总能量的15%~20%。蛋白质摄入在非妊娠期摄入1.0 g·kg-1·d-1的基础上,妊娠早期摄入不变,妊娠中期和妊娠晚期分别增加15 g/d和30 g/d。脂肪提供的能量占总能量的25%~30%。饱和脂肪酸占总能量不超过7%,单不饱和脂肪酸应占脂肪总量的1/3以上,反式脂肪酸应小于总能量的1%。二十二碳六烯酸(DHA)应达到200 mg/d。

 

糖尿病营养治疗国内外研究进展

 

  除了指南和共识在不断的更新医学营养治疗在糖尿病临床实践中的应用,2017年还有多个引起国内外广泛关注的糖尿病营养治疗的重要研究。

 

  Lean等[4]在Lancet发表的研究显示,对6年内新发病、BMI>27 kg/m2、未使用胰岛素的超重或肥胖2型糖尿病患者,在基础社区医疗机构给予专业的膳食减重指导,配合充分运动,在12个月的研究期间可达到平均10 kg的体重减幅,较对照组(给予标准生活方式管理)有更显著的体重减轻和血糖改善;46%的受试者在不使用口服降糖药的同时也能达到理想的HbA1c(<6.5%)。研究建议,超过理想体重15 kg以上的2型糖尿病患者,尝试减重的生活方式管理可能有助于缓解糖尿病,在基层医疗机构落实专业的膳食和运动指导是可行的,且具有巨大的社会经济学意义。

 

  在2017年欧洲糖尿病研究协会(EASD)年会上,不同的糖尿病营养研究让我们感受到营养及生活方式的评价依然是长期大样本前瞻性人群观察性研究的关注点,此外,多学科交叉,关注精准医学、表观遗传学、激素调控与疾病早期机制理论逐渐使得营养学需要与临床更加紧密地结合。

 

  Neves等的研究[5]对1999-2010年进行的前瞻性大样本队列研究NHANES研究中的膳食数据及人群发病状况进行了再次分析。结果显示,对于罹患糖尿病的女性,从咖啡中摄入咖啡因可降低全因死亡率,而从茶类饮品中摄入咖啡因可减少因肿瘤导致的死亡风险。研究通过大样本的人群随访,反映了生活方式与膳食对疾病风险的影响。

 

  Wainstein等发表的研究[6]显示,健康人群、2型糖尿病患者在膳食规律错乱(错过早餐、夜间进食等)的情况下生理节律调控基因(CG、Ampk、Sirt1)的表达以及血糖、胰岛素应答、iGLP-1的变化,发现规律饮食有助于健康人群及2型糖尿病患者生理节律调控基因的表达上调,而反之,则会使基因表达下调、增加餐后血糖曲线下面积、升高胰岛素和iGLP-1水平。研究通过与表观遗传学的检测相结合,进一步说明了膳食与生活方式对于血糖调控的机制。

 

  Chen等的研究[7]是基于Rodderdam研究中长期前瞻性随访进行的队列研究。研究基于45岁以上大样本居民人群进行,三个阶段的研究总共纳入6814例受试者。研究通过问卷形式对人群的蛋白质摄入状况进行了调查和分析,结合多元回归模型比较了蛋白质摄入与2型糖尿病、糖尿病前期的关系。结果显示,总体蛋白质尤其是动物蛋白摄入增加,会增加人群发生胰岛素抵抗、糖尿病前期的风险,且组合模型计算的结果表明这一效应是独立于高BMI、腰围超标等肥胖因素而发挥作用,进一步揭示膳食蛋白质摄入对于2型糖尿病、糖尿病前期发生风险的影响。

 

参考文献

 

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017. Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1): S1–S135
Franz MJ, MacLeod J, Evert A, et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Systematic Review of Evidence for Medical Nutrition Therapy Effectiveness and Recommendations for Integration into the Nutrition Care Process. J Acad Nutr Diet. 2017; 117: 1660-1679.
Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No. 180: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2017; 130(1): e17-e37.
Lean M, Leslie W, Barnes A, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017; S0140-6736(17): 33102-1.
J.S. Neves1,el at. Caffeine consumption and mortality in diabetes: an analysis of NHANES 1999-2010. EASD 2017, Abstract 841.
D. Jakubowica, J Wainstein, et al. Influence of breakfast on clock gene and AMPK mRNA expression and postprandial glycaemia in healthy and type 2 diabetes.EASD 2017, Abstract 839.
Z. Chen, et al. Protein intake in relation to development of type 2 diabetes and the role of obesity. EASD 2017, Abstract 223.

 

(来源:《国际糖尿病》编辑部)


    2018/1/28 23:08:17     访问数:455
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