华法林用药安全管理

作者:肖丽艳[1] 李洁[1] 邹丽萍[1] 肖燕[1] 
单位:南华大学附属第二医院[1]

  华法林是目前循证证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药,主要应用于肺栓塞、深静脉血栓形成等血栓性疾病的抗凝治疗。但其治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物和药物影响,是困扰临床医生和患者的普遍问题。


  华法林在临床应用中最常见的不良反应是出血,出血多发生在开始治疗的90天之内,研究显示华法林抗凝治疗的患者每年轻微出血率6.2%~21.8%,大出血为0.5%~6.5%,致死性出血为0.1%~1.0%。出血可发生在任何部位,最常见的出血部位是皮肤、黏膜、胃肠道和泌尿生殖道。一些重要部位如颅内、心包、神经鞘或脊髓等位置的出血可导致不可恢复的严重损伤,而胃肠道、腹膜后出血由于不容易压迫可导致大量出血并危及生命。服用华法林抗凝出血引起死亡多数是因为颅内出血,因此服用华法林必须严格监测患者抗凝指标,最大程度减少出血的发生。


1 一般资料


  我院2013年-2017年静脉血栓栓塞症(venous thrombus embolism,VTE)患者共712例,其中服用华法林的患者359例,进行回顾性分析,出血并发症统计结果如下:出血发生21例,发生率为5.8%,其中腹膜后血肿2例,消化道出血6例,泌尿系出血4例,阴道流血1例,鼻衄3例,牙龈出血5例,颅内出血无。


2 原因分析


2.1 错误给药要因分析


2.1.1 根本的原因是发药流程不正确。


  患者口服药物缺乏规范管理,药物通常整盒发放给患者自备口服,护士多未能真正做到“看服入口”,缺乏督查与效果评价等流程。


2.1.2 护理管理者对护士,尤其是低年资护士的药物知识培训不到位,对给药风险安全管理意识培养力度不够,对健康教育不够重视。


2.1.3
 患者缺乏药物知识,文化程度低,不理解宣教内容;主观意识强,根据习惯服药;依从性差、视力差、记忆力差等。


2.2 错误服药与过量出血的要因分析


2.2.1
 根本的原因是患者缺乏规范的自我管理意识。

  
患者未明确维持有效抗凝浓度的重要性,既往病史影响药物的严重性。


2.2.2
 家属对出血风险认识不足,未明确维持有效抗凝浓度的重要性,对患者服药未督促和监管。


2.2.3
 对患者及家属药物知识培训不够,无快速凝血值检测仪器。


2.2.4
 护士未全面评估患者情况,包括既往史、家庭成员、文化程度等;出院指导欠完善,延续护理未落实。


3 整改措施


  为保证患者正确给药,包含正确的人、正确的药物、正确的时间、正确的剂量、正确的途径等,尽可能降低不良反应发生率,我科自2015年起建立了由科主任、护士长,质控小组组长和主管医生、责任护士组成的“医护一体化”三级质量控制管理体系,对华法林安全用药安全问题从重塑流程、细节管理、转变模式、夯实理论四个方面进行持续质量改进。并逐步推进患者自我管理模式。


3.1
 重塑流程  

  将传统“整盒药物”发放模式改变为“单次发放”模式,药房发药到病区后,由原为的病人签收改为责任护士签收,专柜存放,由责任护士按医嘱发药,做到“发药到手、看服入口”,并严格进行书面交接和口头交接,医疗小组追踪、质控组长和护士长督查。


3.2  细节管理  

3.2.1 单独存放

  华法林存放于治疗室专柜内,分格存放,标示清楚、每格仅存放一位患者的药物,避免药物发给错误的人。


3.2.2 书面交接

  要求记录药物剂量、不良反应、凝血功能结果等。


3.2.3 调整给药时间

  调整发药时间至20:00,指导护士设置闹钟和电脑屏保提醒,打印口服药卡粘贴于床头,悬挂醒目的温馨提示卡,确保按时发药。同时也为患者出院后能养成按时服药习惯做准备。


3.3  转变模式

   科内实行“医护一体化”工作模式,医护晨间查房和晚交班中。要求医护共同了解患者华法林服用情况、不良反应、凝血功能结果,并评估出凝血风险。


3.4 夯实理论

  护士长组织全科人员学习华法林药物知识,包括用法、用量、注意事项、并发症等。将该药物知识列入每月理论考核内容并多次考核,要求全科护理人员100%掌握。


3.5 多措并举,逐步推进患者自我管理模式


  自我管理模式能提高患者的疾病管理能力、自信心、积极性。应用华法林患者的自我管理是通过自我监控手段,利用POCT监控抗凝度.并自我调整食物药物及生活方式对于抗凝效果的影响,最后获得稳定的抗凝指标。Heneghan等[6]认为,长期口服华法林抗凝的患者通过自我管理可以减少血栓栓塞发生和出血,并降低病死率。Matchar等[7]认为,通过自我监测可以增加INR达到目标范围的时间比率,并增加患者对抗凝治疗和生活质量的满意。CoaguChek XS、INRati02 PT/INR检测仪的精准度通过系统评价和传统的实验室检测,检测结果通常是可接受的。


3.5.1
 个性化指导,精准护理

  全方位评估患者既往史、家庭成员、文化程度等,制定个性化指导方案,实现精准护理。利用健康教育册,指导患者学会自我观察,观察服药过程中有无皮肤、粘膜、牙龈、大小便等出血现象。


3.5.2 充分利用互联网+ 采取多种形式的健康教育方法。


3.5.2.1 建立病友微信群,定期讲座,在线指导药量调整。


3.5.2.2 建立血栓患者档案,定期随访,随访形式包括电话、微信等。


3.5.2.3 拍摄血栓预防健康教育视频,在病房内反复播放。


  利用视觉效果提高患者对血栓的认识和安全用药的意识。


3.5.3 引进即时检测技术,CoaguChek XS、INRati02 PT/INR检测仪,缩短患者等待结果时间,提高时效性和患者依从性。


3.5.4
 自我监测

  制定华法林抗凝治疗管理手册,对在院患者进行自我管理培训,制作INR检测记录卡,使用CoaguChek XS、INRati02 PT/INR检测仪、教会患者自我监测。


4
 效果评价


  目前华法林使用患者例数呈增长趋势,但通过以上持续质量改进措施的实施和质量控制,2017年我科华法林给药错误发生率为零,出血发生率下降了2.3%,平均住院日由改进前的18.7天,下降为15.6,也必然降低了患者的住院费用,患者满意度逐渐提高,2017年为99.5%。


5 结论

安全管理是护理工作永恒的主题,通过规范管理、有效教育、定期监测、及时指导、延续护理五个方面安全管理措施的实施,降低了使用华法林患者用药错误发生率,减少了并发症的发生,保障了患者用药安全,满足患者身心需要。并降低了患者住院费用,提高了患者满意度。但持续质量改进过程中,仍有待新思维、新管理、新办法的出现,造福更多患者,方便更多的医护工作者。


    2018/1/22 11:01:39     访问数:809
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