Cockett综合征诱发下肢深静脉血栓形成的腔内治疗体会:附27例报告

作者:李振振[1] 肖占祥[1] 
单位:海南省人民医院[1]

  Cockett综合征是指因为髂静脉受压和/或腔内粘连引起的下肢静脉回流障碍性疾病。由于左髂静脉在汇入下腔静脉前受到前方的右髂动脉和后方的第5腰椎及腰骶关节压迫,故该病好发于左侧,偶有右髂静脉压迫综合征的报道。CS是左下肢深静脉血栓形成的重要解剖学危险因素。由于CS常诱发急性中央型DVT,导致患肢迅速出现肿胀、疼痛,甚至股青肿,而存在截肢风险;且如果近端髂静脉压迫不解除,DVT的疗效往往不佳,且容易复发,故该病应高度引起重视。目前,血管腔内治疗CS诱发髂股DVT的主流治疗方法,其中包括经导管溶栓术(catheter-directed thrombolysis,CDT)、经皮机械血栓清除术、球囊扩张和支架置人术等。


1 资料与方法


1.1 一般资料


  本组共27例患者,其中男9例,女18例;年龄27-64岁,平均年龄42.7岁。所有患者均为左下肢病例,均因突发左下肢肿胀,皮温高,皮肤张力明显升高等典型深静脉血栓表现入院(其中合并股青肿12例),近期无长期卧床,既往无糖尿病、肿瘤等病史,也无妊娠,盆腔手术史。入院时均已由门诊彩超明确DVT诊断。


1.2 手术治疗

  27例患者均先经足背留置浅静脉注射造影剂,行下肢深静脉顺行造影,观察深静脉及血栓情况,并明确CS的诊断;然后再由此造影引导,取胫骨内侧穿刺胫前静脉:(1)18例患者导丝顺利通过髂静脉病变部位,进入下腔静脉,立即取右髂静脉或右颈内静脉途径,植入下腔静脉滤器,然后再经左胫前静脉穿刺部位引入球囊,行球囊扩张(图1),扩张后再造影,对6例弹性回缩或残余狭窄大于30%者,各植入自膨式支架1枚,再造影提示髂静脉通畅明显改善,最后留置导管行深静脉置管溶栓。(2)7例患者导管导丝多次尝试后仍无法通过,考虑髂静脉完全闭塞,遂行深静脉置管溶栓,未植入滤器。(3)2例患者因足背浅静脉造影发现深静脉主干全程闭塞,虽仍试行穿刺,但多次尝试仍无法进入深静脉,遂放弃进一步介入治疗,行足背浅静脉溶栓。

 


图1  CS行球囊扩张成形术

Figure 1  Balloon dilatation for CS


1.3 药物治疗

  置管患者予尿激酶(10-20万u,静脉泵入,q12h)溶栓。所有患者在确诊后立即接受抗凝治疗,起初5-7d内单独应用低分子肝素(6000 U,q12 h),之后加用口服华法林,并逐渐过渡至单独使用华法林治疗,继续抗凝治疗至少6个月,根据个体情况调整剂量,维持国际标准化比值(INR)在2-3之间,起病2周后穿压力袜,至少维持3个月。


2 结果  


2.1 治疗结果


  所有患者经治疗后,下肢肿胀均明显减轻,股青肿患者下肢血供恢复,皮温回暖。置管患者溶栓后5-7d均行经置管造影,发现下肢深静脉通畅,股、腘静脉血栓消失,其中18例行球囊扩张、支架治疗患者,髂静脉及支架均通畅;7例仅行深静脉置管溶栓患者有5例髂静脉溶通,但管腔均有不同程度狭窄,未进一步处理。


2.2 并发症及处理

  所有植入滤器的患者术后2-3周经原植入途径行下腔静脉造影,2例因滤器内大块血栓而转为永久性滤器(图2),其余成功取出滤器。4例患者出现小腿穿刺部位局部血肿,予加压包扎后症状消失。治疗期间无肺栓塞及严重出血事件发生。

 


图2  CS诱发DVT行球囊扩张及置管溶栓治疗后,髂静脉血栓消失,血流通畅,但滤器内仍有大块血栓。

Figure 2  CS induced DVT was treated by balloon dilation and catheter thrombolysis, the iliac vein thrombosis disappeared, the blood flow was unobstructed, but there was still a large thrombus in the filter.


2.3 随访

  所有患者均获得随访,随访时问1个月至3年(平均18个月),2例浅静脉溶栓和1例仅行深静脉置管溶栓患者仍有活动后下肢肿胀,余24例下肢无肿胀,缓解率达88.9%;彩超发现4例髂静脉闭塞,23例髂静脉通畅,通畅率达85.2%。


3 讨论


  对于下肢深静脉血栓形成,国内外专家和学者都发表过诊治指南或专家共识,其诱因包括血流滞缓、血管损伤和高凝状态。CS作为诱发DVT的一种特殊类型,其临床常表现为突发患肢高度肿胀,张力高,甚至累及下肢动脉血供,出现股青肿,近年已有研究证实CT可发现左侧DVT患者潜在的解剖学异常当然,造影是明确CS的诊断金标准,其征象包括:(1)血管受压改变。左髂总静脉近端受压变扁,血管横径增宽,远端逐渐变细,使髂总静脉呈近端粗远端细的喇叭口状;受压段血管闭塞中断,位于与腔静脉汇合处,压迫呈条带状负影,分界清楚,如笔杆状,压迫带远端造影剂浓度较高;受压段髂静脉血管腔内出现充盈缺损。(2)侧支循环形成。包括髂内静脉、骶前静脉丛以及腰升静脉等变得异常粗大。(3)造影剂排空延迟。(4)侧位造影可见鸟嘴征。笔者通过分析近4年来收治的CS诱发DVT行腔内治疗病例,现总结经验如下:


3.1 治疗时机(病例选择)

  造影作为一种检查并能结合治疗的手段,在临床上已得到了广泛的推崇,但临床上并非所有DVT均需行造影检查,笔者认为,对于急性发病,症状较重(甚至合并股青肿),中央型血栓,同时可以排除明确诱因(如长期卧床,糖尿病、肿瘤等高凝状态,妊娠,盆腔手术后)的DVT,需高度怀疑CS,并建议行经足背浅静脉穿刺下肢深静脉造影明确诊断,并予进一步治疗,而我科目前采用经小腿穿刺深静脉(胫前静脉)造影,不但创伤更小,还能在此处置管溶栓时遵循静脉血流动力学对股腘静脉进行顺行溶栓,且疗效显著,共有23例髂静脉通畅。


3.2 球囊扩张及支架治疗

  解除髂静脉梗阻或避免再次受压是治疗CS诱发DVT以及避免术后复发的关键因素。患者一经明确CS后,则行深静脉穿刺造影,如果导丝能通过髂静脉病变部位,应行进一步球囊扩张,治疗过程中注意球囊是否有明显切迹形成,球囊扩张后再造影明确治疗部位髂静脉有无弹性回缩或残余狭窄,对弹性回缩或残余狭窄大于30%者,推荐行支架植入术,有学者研究表明,髂静脉支架植入后,远期通畅率在90%以上,与股动脉支架植入相比,其再阻塞的发生率甚至要低的多,所以髂静脉支架植入对于CK来说是一种安全有效并能保持长期通畅的方法。


3.3 滤器选择

  对于髂静脉非闭塞性病变,导丝能通过病变部位,需进一步行球囊扩张、支架等患者,为避免球扩等治疗时造成医源性血栓脱落、肺栓塞,笔者推荐事先植入下腔静脉滤器,再实施下一阶段的髂静脉腔内治疗。如髂静脉完全闭塞,导管导丝无法通过,则无血栓脱落可能,并不需植入滤器,本组7例髂静脉闭塞及2例仅浅静脉溶栓患者未植入滤器,治疗期间未出现肺栓塞。


3.4 并发症的处理

  本组共植入18枚滤器,治疗后造影发现滤器内血栓发生率高达66.7%(12例),估计与球囊挤压血栓而导致脱落有关,采取延长深静脉置管溶栓,待滤器内血栓基本消失或明显变小后,取出10例,另2例因血栓过大而转为永久性滤器;小腿穿刺处局限性血肿4例,予局部压迫后,症状消失。


  CS诱发DVT的传统治疗为开放手术:下肢深静脉取栓、髂总静脉闭塞段切除、髂总静脉-下腔静脉人工血管转流术或健侧大隐静脉耻骨上转流术等(Palma术),髂静脉松解术,由于手术创伤大,出血多,且远期通畅率一般已逐渐减少采用,而球囊扩张、支架植入、置管溶栓等腔内治疗以其安全、微创、成功率高及复发率低等特点,已逐渐成为该病的首选治疗手段。


    2018/1/15 10:33:23     访问数:862
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