胸痛+心梗标志物升高+ST-T异常=急性心梗?

  55岁女性,既往有高血压病、糖尿病、高脂血症等病史,在得知一位密友死亡的消息后出现胸痛和呼吸困难。入院血压 107/75 mmHg,心率 102次/分。体检无特殊,心电图显示室性早搏和非特异性ST变化(图1)。查CK 109 U/L(正常30-200 U/L),CK-MB 8.8 U/L(正常水平<6.6 U/L),肌钙蛋白I 1.85 ng/mL(正常水平<0.032 ng/mL)。

  图1 心电图提示窦性心律伴室性早搏,左心房扩大和非特异性T波改变

  首先考虑急性冠脉综合征,立即给予严格冠心病二级预防处理,随后行冠状动脉造影检查,显示冠脉弥漫性管腔不规则,狭窄程度≤30%。左心室造影显示严重心脏收缩功能不全伴心尖部气囊。

  立即给予完善超声心动图,显示左心室射血分数(LVEF)30%,外侧壁、下壁、间隔壁以及心尖的运动异常(图2)。并且甲状腺功能检查回报提示严重甲亢:促甲状腺激素(TSH)<0.004 μIU/mL(正常范围,0.35-4.94 μIU/ mL),游离甲状腺素(FT4) 1.6 ng/dL(正常范围,0.7-1.5 ng/dL),三碘甲状腺原氨酸总量(T3) 211 ng/dL(正常范围,45-137 ng/dL),游离T3 5.6 pg/mL(正常范围,1.5-3.5 pg/mL)。


  图2 心脏彩超提示外侧壁、下壁、间隔壁以及心尖的运动异常

  可见这是一例可能与急性应激和甲亢相关的心尖球囊样综合征,其临床表现类似于心绞痛发作并且伴有相应心电图及心肌酶等改变。这就提醒我们在临床工作中需要具备关于胸痛症状完善的鉴别诊断思维,包括考虑到像心尖球囊样综合征这样的少见病。

讨 论

  
心尖球囊样综合征(apical ballooning syndrome)是指临床表现类似于急性心肌梗死,左心室造影或超声心动图显示左心室心尖部室壁运动障碍,收缩末期呈球囊样,而冠状动脉造影未见显著狭窄的一类综合征。该综合征最早由日本的Dote等报道,因左心室造影发现左心室收缩末期呈圆底窄颈形,形似捕捉章鱼的章鱼套,而命名为“takotsubo”(章鱼套)心肌病。


其发病机制目前尚不清楚,可能与冠状动脉痉挛、微血管病变、心肌炎,以及精神因素和应激有关。

  总结该综合征的临床表现,需具备以下几点特点:

  (1)好发于女性,大多数有应激因素;

  (2)临床表现类似于急性心肌梗死,其特点包括突发心绞痛样胸痛,心电图ST段明显抬高,多导联T波倒置和QRS波异常;

  (3)超声心动图和左心室造影发现心尖部室壁运动障碍,收缩末期心尖呈球囊样改变;

  (4)血清心肌酶增高,而冠状动脉造影未发现具有血流动力学意义的冠状动脉狭窄;

  (5)受损心肌的收缩功能迅速恢复是本综合征的最显著特征。

  心尖球囊样综合征与急性心肌梗死的主要区别在于心尖部室壁运动障碍能够迅速恢复,而且冠状动脉造影无明显狭窄。治疗方面,目前暂时无特异性治疗。主要是要消除诱因;同时在患者发病急性期,主要维持血流动力学稳定。有报道使用血管活性药物或主动脉球囊反搏及β受体阻断剂等,但是否有效尚无确切证据。此综合征的左心室收缩功能大多均能在数周至数月内恢复,故预后良好。


    2018/1/13 12:21:42     访问数:470
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