颈动脉与冠状动脉并存重度狭窄的同期与分期手术临床疗效对比

作者:樊雪强[1] 叶志东[1] 刘鹏[1] 
单位:中日友好医院[1]

  作为同源性疾病,颈动脉与冠状动脉并存动脉硬化性狭窄的比率日益多见。文献统计:在冠心病患者中有28%的需要进行颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy CEA),而在重度颈动脉狭窄的患者中有12%的患者需要接受冠状动脉旁路转流手术(coronary artery bypass grafting CABG)。目前已有冠状动脉或颈动脉狭窄治疗的指南及循证,但对于颈动脉与冠状动脉并存重度狭窄的处理策略,仍没有定论。CEA和CABG作为处理颈动脉及冠状动脉狭窄病变的经典方法,现仍是临床首选,本单位应用这两种术式治疗了27例颈动脉与冠脉并存重度狭窄的患者,依据治疗时机分为同期和分期手术组,对比分析了手术的安全性、有效性,现总结如下:


1.资料


1.1 基本资料


  自2013年3月~2015年5月,共27例因颈动脉合并冠状动脉重度狭窄患者入组,依据临床表现分为稳定性与不稳定性心绞痛,有症状\无症状颈动脉狭窄,术前超声多普勒和超声造影明确狭窄程度和颈动脉斑块性状,部分患者接受了全脑动脉、冠状动脉的造影检查。主要合并疾病包括高血压、糖尿病、高脂血症、陈旧性脑梗塞和肾功能不全,术前心脏功能:Ⅱ级14例,Ⅲ级13例,详见表一。


1.2 治疗方法


  同期手术15例,分期治疗12例,全麻,12例同期患者在麻醉时自股动脉植入主动脉内球囊反搏导管(intra-aortic ballon pump IABP),麻醉后首先行CEA,常规使用颈动脉转流管(Edwads 美国)及补片,4例应用自体静脉补片,11例应用人工血管补片(PUR Braun 贝朗),术后8例即时行血管造影检查,7例行血管超声检查,均显示狭窄解除,然后行常规跳动下CABG术,9例采用了内乳动脉联合静脉桥,6例单纯静脉桥,共52条冠状动脉接受了血运重建,术后在SICU室接受呼吸机、IABP辅助及其他常规治疗,待循环稳定、自主呼吸恢复后拔除IABP导管及气管插管,返回普通病房。


  12例分期治疗患者,平均间隔3个月(1~12个月),依据患者主诉症状,8例先行CEA治疗,平均2个月后接受CABG,其间有5例患者有不稳定性心绞痛发作,无急性心肌梗死发生。4例频繁心绞痛发作患者首先接受CABG治疗,平均每例重建2.5条冠状动脉,术后4个月接受CEA治疗。


  并发症定义:卒中为新发或在原基础上恶化的神经系统功能障碍,时间超过24小时,心肌梗死为术后72小时内血清学指标:CK-MB或TNI超过正常值5倍;新发的病理性Q波;新发的左束支传导阻滞或血管造影提示的心肌梗死。而治疗间期的心肌梗死定义为存在心肌缺血表现且CK-MB或TNI超过正常值3倍;至少两个导联的ST段压低>1mm或新发的左束支传导阻滞。


1.3 统计学方法


  采用SPSS 22.0软件包对数据进行分析,计量资料用均数±标准差(x ±s)表示,两组间比较应用t检验;计数资料的比较应用卡方检验或者Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。


2. 结果
   


  全部患者完成了围术期随访,22例患者完成了6个月随访。27例次CEA中左侧18例,右侧9例,6例应用静脉补片,21例采用人工血管补片,20例患者在IABP辅助下完成手术,82条冠状动脉接受了血运重建(平均3条/例)。应用内乳动脉13例。


  所有患者颈动脉狭窄>70%(分期88.33±6.51%,同期 85.93±8.38% p=0.423),同期组有5例对侧颈内动脉闭塞,分期组有6例(50%)对侧颈动脉狭窄超过70%。同期及分期组的症状性颈动脉狭窄患者比例为60%和58.3%,不稳定性心绞痛比例为46.7%和66.7%。冠状动脉三支血管病变比例分别为60%和66.7%。


  同期与分期患者的查尔森合并症指数分别为( 5.27±0.88)和(4.92±1.24),差异无统计学意义(P=0.400); 术后30天SF-36量表结果分别为( 5.53±1.30)和(5.75±1.36),差异无统计学意义(P=0.677)。


  同期患者的住院时间和手术时间低于分期组,差异有统计学意义,术后输血量在分期组明显低于同期手术组,ICU时间和气管插管时间在分期组有优势。手术并发症在两组无明显差别。同期手术的住院时间和住院费用低,详见表二。


  围手术期并发症:同期组出现1例TIA,1例喉返神经损伤,经过营养神经治疗后恢复,分期组出现1例心肌梗死,增加抗凝后恢复,无症状,1例二次开胸止血和1例肺部感染(延长抗炎后恢复),无死亡病例发生。见表三。    


3. 讨论


  冠脉与颈动脉狭窄有着较高的相关性,本单位确诊的冠心病患者中,颈动脉狭窄>50%的合并比例为18.5%,与国外资料基本一致。CREST研究中,颈动脉狭窄患者中有42~45%的合并冠状动脉疾病,近20%的患者曾经接受过CABG治疗。并存疾病患者的围术期安全是治疗中面临的主要问题。未合并颈动脉疾病接受CABG的患者有1%的脑卒中率,而未经治疗的、颈动脉狭窄>75%的CABG患者术后脑卒中风险升至2.72%,Naylor发现围术期脑卒中与颈动脉狭窄程度呈正相关。


  目前对于并存颈动脉与冠状动脉重度狭窄的治疗方案及时机争议较多,尚无定论。借鉴于颈动脉和冠状动脉血运重建指征,各中心均对中重度狭窄的患者进行同期或分期治疗。Sharma等对同期和分期手术结果进行了荟萃分析,发现卒中率在同期组高于分期组(4.3%,vs 1.9%),急性心肌梗死和卒中在分期组高(6.9% vs10.1%),认为较高的同期手术卒中率与患者的合并症及冠脉手术方式有关,主动脉钙化、体外循环下手术、合并瓣膜手术、体外循环时间等都是重要的预测因素。Boulanger M等认为心梗发生率与是否合并冠心病以及冠心病是否得到合理治疗有关。


  严重的合并疾病和纽约心功能指数高、斑块负荷重等会导致同期手术围术期并发症及死亡率升高,所以有学者认为,对于简单病例,同期是可行的,而对于复杂病例,可以同期,也可分期手术,具体方案应根据患者的病情和病变特征而定,对于合并有较高栓塞风险的有症状颈动脉狭窄患者(如溃疡斑块),同期手术可以获益,而无症状狭窄患者,颈动脉重度狭窄、双侧病变或对侧闭塞病变,如果全身情况允许,可行同期手术治疗。有意思的是,Takack等通过文献检索,发现在1986年前的同期手术有着更为糟糕的结果,而之后的结果明显好转,所以治疗指征、手术操作和团队配合对于安全开展同期手术尤为关键。本中心对于治疗方式的选择主要依据主诉症状、病变特征及患者意愿,对于高风险患者,术中应用No-touch技术处理主动脉吻合口,阻断颈动脉时候通过提高平均动脉压、放置颈动脉转流管、术中放置IABP导管等措施来降低围术期缺血性脑并发症的发生。


  多数学者采用CEA—CABG的手术顺序,是考虑到在CEA过程中,血压及心率的波动相对小,导致心脏并发症的几率小,对于三支血管病变,同时又计划行跳动下冠状动脉搭桥的患者,术中心脏搬动会明显影响循环的稳定,主要表现为平均动脉压下降,可能导致脑灌注压降低,所以对于此类患者,我们可以通过药物或器械的辅助方式来增加脑灌注。


  我们对比了同期与分期手术后发现:在总体住院时间和费用上,同期手术较分期手术有优势,归因于单次麻醉下的两个手术治疗以及术中两组医师同时进行的颈动脉内膜切除术和冠状动脉桥血管取材术,节省了总体手术时间,住院费用低是由于避免了重复相关检查及术后康复费用,同期手术中有3例同时接受了髂总动脉、股浅动脉和颈动脉的支架植入,导致两组患者费用相比无明显统计学差异。围手术期的并发症及生活质量评分(SF-36)两组无明显的统计学差异,说明均质手术操作和患者管理是开展同期手术治疗的重要因素。


  由于缺乏RCT研究,关于颈动脉冠脉并存重度狭窄患者的治疗必定会在一段时间内存在争议,回顾历史,经历了分期手术、同期手术以及近期杂交手术的历程,Timaran 和Mehdi 的研究中也指出了同期手术治疗并存疾病的有效性及安全性。

结合本组数据,发现同期与分期手术相比,在住院治疗中的不同环节有一定的差异,但手术的安全性及有效性方面无明显差别,当然,本组患者例数较少,不足以形成定论,还需要大样本的对照试验来证实。

 

表一:同期与分期手术患者基本特征

  WIC:查尔森合并症指数PCI(percutaneous coronary intervention): 经皮冠状动脉介入


表二:术中情况:手术时间、出血量住院时间等在分期组是两次总的

 

  CABG(coronary artery bypass grafting):冠状动脉搭桥手术  IABP(intra-aortic ballon pump):主动脉内球囊反搏导管 CEA(carotid endarterectomy):颈动脉内膜切除术

 

表三:手术并发症及生活质量评分

TIA(Transient ischemic attack):短暂性脑缺血发作


    2018/1/9 12:55:00     访问数:1314
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