“高空走钢丝”——从上腔静脉穿刺置管术看中心静脉资源的保护

作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]

  前段时间,我们接诊了一名患者,这名患者的血管通路病史比较复杂,可谓“山穷水尽”。


  该患者年龄50余岁,于2010年因慢性肾衰竭开始维持性血液透析至今。最初在外院行左上肢腕部自体内瘘手术,但失败。后依靠右颈部临时导管维持透析3月,期间就诊我处,左上肢血管条件差,行右上肢头静脉肱动脉高位内瘘术,术后1月拔除右颈部导管。但2012年,患者出现右上肢肢体肿胀,DSA造影检查提示:右锁骨下静脉狭窄,予以PTA治疗。



  予以PTA治疗



  PTA术后,行右颈内静脉造影,造影导管无法进入右颈内静脉,与超声检查结果相符。




  同时行左颈内静脉造影检查:提示左颈内静脉可疑狭窄





  行左锁骨下静脉造影:通畅



  术后手部肿胀消失,但3个月后,患者右上肢再次肿胀。


  经与患者反复沟通后,要求行导管置入术,为降低患者手术风险,于2012年5月行左侧颈外静脉TCC导管置入术。术后导管流量佳,予以结扎原右上肢内瘘。术后肢体肿胀消失。



  2015年1月,因为导管流量不佳,药物治疗效果欠佳,予以原位TCC导管更换术,术后效果差,行DSA造影检查提示如下:


  再次行上腔静脉PTA后,置入45cm的Palindrome 导管,术后流量好。



  2017年12月,导管流量再次不良,药物治疗效果不好。行DSA造影如下:





  予以左颈外静脉TCC导管拔除后行上腔静脉穿刺置管,经右颈部置入45cmTCC导管。术后流量好。


术中情况如下:


  上腔静脉试穿



  导管坎顿,予以长12cm球囊行PTA


  拔除原左颈外静脉TCC导管



  上腔静脉与右心房交界处PTA
  (此处最危险,有心包填塞可能)


  PTA后穿刺上腔静脉



  置入长度为45cm的TCC导管


  那么,从这名患者的整个血管通路病史中,我们有那些经验可以总结呢?以下是我们的一些体会。


  1、血管通路的优先次序需要不厌其烦的反复强调。


  2、虽然“条条血管通心房”,但右颈部穿刺置入TCC导管路径始终是优先选择的。


  3、坚持“不抛弃、不放弃”的原则。不要轻易的放弃右颈部的TCC导管置入机会。无论右颈部的临时管或者TCC导管,无论它感染还是狭窄,至少到上腔静脉、右心房这条通路还有机会。


  4、严格遵照中国血管通路专家共识的意见,颈部临时导管的留置时间最长不要超过4周,如果患者需要保留导管过渡到内瘘成熟,建议更换为TCC导管过渡,虽然短期内花费增多,但保留了后续的治疗机会。


  5、此例患者为双无名静脉、上腔静脉闭塞,后虽经上腔静脉穿刺置管成功,但此手术的风险是很大的。手术前需要反复与患者及家属沟通病情。无丰富经验的医生,请谨慎进行。



  6、颈外静脉请勿轻易使用,此血管保留后,可为后续无名静脉穿刺或者上腔静脉穿刺保留一个路径。


  7、有条件的医院,进行TCC导管相关手术时,建议在DSA下进行。因为导管置入后,中心静脉产生的病变会较多,无法预测。


  8、避免在左侧颈部置入TCC导管。如果因为病情需要及技术条件限制,需要在左颈部置管,强烈建议在DSA下置管,以降低手术风险,避免发生严重问题。



  无置管史患者左颈内静脉狭窄


  9、关于导管尖端位置:要严格遵循中国血管通路专家共识。颈部留置导管的尖端位置应在右心房中上部,下腔静脉留置长期导管尖端位置应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端位置可以根据术前胸片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相应位置确认,大多数位于第3前肋或第3、4前肋间隙水平,或者在血管造影指导下确定。既往我们就曾多次接诊过一些患者,颈部导管尖端位置不理想,最终短期内就发生上腔静脉闭塞的病例。需要引以为戒。



  上腔静脉闭塞


  10、按照解剖学家张为龙的记载,上腔静脉长度为4.23±1.20(1.60-7.80)cm。而这名患者上腔静脉远心端狭窄处距离右心房入口处长度为8cm左右,有些特殊。因此,在导管长度的选择上就要考量。


  11、血管通路工作任重而道远,吾辈需要继续携手共进!
  以上就是我们的一点认识,请专家、老师、同道批评指正。



    2018/1/8 17:22:03     访问数:800
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