努力探索和不断提高我国下肢静脉疾病的诊治水平

  下肢静脉疾病是血管外科最常见的周围血管疾病。静脉疾病约占中国血管外科疾病的60%左右,发病率远高于动脉性疾病。我国血管外科学者张培华教授等,发现中国下肢静脉病的人群患病率为8.89%,推算有超过1亿的人群患此病。在美国和欧洲慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency, CVI)的发病率在0.5-3.0%。下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)美国报道每年诊断的DVT超过100万。致命性肺栓塞为50,000—200,000例,位居致死病因的第三位。近20余年来动脉外科发生了巨大的变革,血管腔内技术的广泛应用,使动脉疾病的治疗微创、高效,特别在主动脉夹层,动脉瘤和动脉闭塞等疾病的治疗上取得了优越的疗效。与之相比我国静脉疾病的研究仍较差。2015年中华普通外科杂志全年发表血管外科专业文章共118篇,与静脉疾病相关的文章32篇仅占27.1%,说明国内血管外科多侧重于动脉性疾病的诊治,对下肢静脉性疾病重视还不够。尽管随着医学技术的发展,静脉疾病诊治手段也在不断的丰富和提高。由于下肢静脉疾病的发病机理复杂,病因、病理生理学尚需深入研究。静脉疾病治疗效果不如动脉疾病那样立竿见影。使我国“重动脉轻静脉”格局没有根本性的改变。为更好地发展我国的静脉外科,现就我国下肢静脉疾病诊治方面的几个问题提出一些建议与大家商榷:


一、加强下肢静脉病因和发病机理研究


  下肢慢性静脉功能不全可累及深、浅静脉、交通静脉。危险因素包括长时间站立、家族史、性别、妊娠等。除继发于深静脉血栓形成造成的继发性CVI,和先天性瓣膜病变外,原发性CVI的病因至今尚不明确。国外近年来在组织学研究中发现,曲张静脉内Ⅰ型胶原蛋白的高表达及Ⅲ型胶原蛋白含量的降低,静脉壁中基质金属蛋白酶抑制因子,转化生长因子β1,成纤维细胞生长因子β等的高表达和炎症细胞在静脉内的聚集,是病因学的一个重要的突破。多个欧美国家的《慢性静脉疾病的诊治指南》中都指出:静脉活性药物可以减少炎症的连锁反应,尤其是抑制白细胞与内皮细胞相互作用在疾病治疗的各个方面具有重要作用。慢性静脉疾病的治疗目标不仅是缓解症状和体征,更要抑制炎症,延缓疾病进程。说明除手术治疗外,药物预防和治疗的重要性。因此我们应该加强基础研究,从确切的病因和病理生理机制方面着手制定治疗方案,统一国内学者的共识,将有助于临床提高CVI的治疗疗效。


  近年来我国学者对深静脉血栓和肺栓塞的诊治进行了大量的工作,下肢深静脉血栓的发病机制仍维持在Virchow的三大理论基础方面:静脉淤滞、内膜损伤、血液高凝。危险因素包括年龄、制动、肿瘤、手术、外伤、血液高凝状态等。由于静脉血栓在体内形成的隐匿性,初期血栓的形成在不影响血液流变学的情况下,患者可无症状,一旦症状出现时,血栓形成已有一个较长的潜在病程,这就造成溶栓的不彻底性。因此对于下肢深静脉血栓形成的具体机制、病理变化应进一步探讨以促进DVT的早期诊断、早期治疗。静脉血栓的临床确诊往往依靠彩超、多普勒、造影等检查。而DVT病理改变先于临床症状的出现,因此应探索更多早期静脉血栓形成的诊断手段如血液流变学、生化等实验室检测方法,如D-dimmer的检测可在血管影像学检查阴性时提示周围型DVT的发生,可使诊断和治疗水平进一步提高。


  积极加强分子生物学的研究来不断推动了下肢静脉疾病的研究。尤其是加强对CVI的疾病相关基因筛选和凝血因子 Ⅴ leiden 的突变与DVT相关性等的深入研究。希望在下肢静脉疾病的病理生理机制的分子生物水平上将会有更多的研究成果出现,并早日应用于临床。


二、大力推广静脉疾病的无创检查方法


  对于国内目前静脉疾病的诊疗现状我们须有清醒的认识,比如仍然存在一些基层医院仅凭传统的物理检查结果就进行手术;这些物理检查方法可以作为疾病初步诊断的方法,我们不能停留在五六十年代教科书上的水平。而不少血管外科也虽然购置了彩超等设备,但检查不规范结果并不令人满意。因此作为我国血管外科发展的方向,应尽可能建立自己的无创血管检查室或者培养专业从事血管检查的医师团队,以确保静脉无创检查标准统一、检查规范、结果准确,从而最大发挥无创检查的优势,为血管外科临床提供诊断和治疗的可靠依据。


  下肢静脉无创检查方法有很多,血管多普勒超声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段,可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时,此检查能提供可靠的诊断依据,具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。此外,体积描记法是应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化,间接反映其总血管床血液流入/流出量的变化,以提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度,同样具备无创、简便、费用低的优势。因此以彩超为主的静脉无创检查对于评价静脉通畅、侧支循环和静脉瓣膜反流,可以提供量化数据,作为目前临床上诊断静脉疾病及指导手术的首选检查方法。


三、总结临床实践规范临床治疗


  近年来在血管外科学组的领导下,相继制定了我国的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》和《慢性下肢静脉疾病诊断和治疗专家共识》等文件,这些指南和共识对规范我国静脉疾病的诊治起到很好的指导作用。我们不仅要制定指南和共识,更重要的要宣传和普及这些知识。使广大基层单位医师的诊治水平得到提高。


  规范化临床治疗需一个较好的评价体系。CEAP是公认的CVI诊断与分类标准,经过多年的宣传推广,国内血管外科已在初步应用。我们要深刻领会CEAP的科学性,其临床分级对分级治疗有着积极的意义。我们应该继续积极推广此方法,国内血管外科专科和从事血管外科工作的医生都应对此作更深的认识和了解,以便更好地进行规范化治疗和疗效评价。


  国内在DVT的治疗上,特别是急性DVT病人究竟应采取药物治疗或手术在我国尚有争议。抗凝治疗作为DVT的首选的基础治疗已经得到大家的认可并在临床广泛实践和推广。静脉腔内溶栓导管和各种经皮机械血栓清除装置的问世,这些新技术为深静脉血栓的清除开辟了新的途径,也取得了可喜的效果。但是静脉血栓形成综合征仍是当今临床上棘手的难题。不论采用手术或保守治疗哪种方法,发生DVT后遗症的几率仍较高。我们在开展新技术的潮流中应该不断总结经验,敢于肯定新方法也有敢于淘汰并发症多的疗效差的技术,从中制定规范化治疗的治疗流程。


  下肢深静脉血栓主要是药物治疗仍占主要地位。近年来出现有直接抑制因子Xa的口服药物、低分子肝素、rtPA、等新药和剂型,提高了药物的疗效,但在溶栓、抗凝药物的剂量,用药时机,疗程等方面尚无统一的标准;特别是溶栓治疗,还存在相当多的争论。㈠在溶栓治疗中,溶栓方式、 溶栓剂量等尚无定论。㈡溶栓是否可能减少瓣膜损伤的严重度,使PTS减轻的临床报道不一。㈢早期发现静脉血栓时溶栓的成功的关键,D-二聚体是否是肯定是确诊DVT的指标?我们应该积极研究探索发现新鲜血栓的方法,以提高疗效。


四、积极开展新技术提高下肢静脉疾病的疗效


  近年来应用新技术开展静脉疾病的腔内治疗进展迅速,得到越来越多的应用。浅静脉曲张微创治疗自上世纪90年代末发展至今已有静脉腔内激光治疗、电凝治疗和局部曲张静脉旋切术、内窥镜深筋膜下交通静脉切断术、泡沫硬化剂在静脉疾病的应用等多种技术。相对传统的大隐静脉高位结扎和剥脱术,具有创伤小、术后恢复快、美观、近期效果满意,这些新技术在国内发展也较快,显示出良好的应用前景。但同时也存在费用较高、浅静脉炎近期疼痛,复发等缺点,刨切术创面大,出血相对多、皮下淤血和血肿等缺点,有待临床实践中不断摸索经验和改进。微创治疗推动了下肢静脉疾病的治疗,但这些新技术尚需大样本、多中心、前瞻性的对比研究和远期疗效的观察,以决定它们的优劣。


  在下肢静脉疾病中只有单纯性浅静脉曲张的手术治疗可取得较好的效果。传统的大隐静脉高位结扎和剥脱术目前仍在国内广泛应用,我们要严格掌握手术的适应证,术前无创性血管检查彩超、多普勒应列为常规,甚至静脉造影,以排除下肢深静脉严重返流、回流障碍性、动静脉瘘等疾病,避免盲目性手术造成严重的并发症。


五、大力发展静脉外科的专业队伍


  中国的静脉外科经历了几代学者们的能力,至今依然有着历史的痕迹,大多数普通外科医师还在做着各种静脉的手术,只要能开展手术的基层医院多会做大隐静脉手术。在科技快速发展的时代,精准医学已经提到议事日程。就血管外科的发展而言,血管外科学组有责任把握血管外科的发展方向,今天我国动脉疾病发展轰轰烈烈,主动脉疾病的某些方面已经达到国际领先的水平。静脉疾病的基础和临床还有很多未能攻克的难题,这些空白需要有志者专心研究,希望我国年轻的血管外科学者用毕生的精力研究静脉疾病,发展静脉外科专业队伍是时代的必然,是血管专业的需要。 

  大多数下肢静脉疾病的临床治疗效果还不满意。仍有大量的问题如CVI和DVT的早期防治、深静脉瓣膜重建、静脉血栓后综合征等治疗等还远未解决。因此需要我们不断努力探索和研究。应用现代科学的手段进行更深入的研究,不断开拓和发展医疗新技术和新方法。通过坚持不懈的努力,深信我国下肢静脉疾病的诊治水平定会步入世界的前列,使这一常见病和多发病得到更好的治疗,患者的生活质量能得到更好的改善。


    2018/1/8 13:14:03     访问数:518
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