准分子激光血管成形术在下肢动脉硬化疾病中的应用

  外周动脉疾病(Peripheral Arterial Disease ,PAD)是全身粥样动脉粥样硬化的常见表现。随着时间的推移,这种疾病可能会进展为严重肢体缺血(Critical Limb Ischemia ,CLI),表现为静息痛、溃疡和坏疽,最终导致截肢。据相关研究估计,下肢PAD在中国影响人数超过 1600 万人口。

  准分子激光器是为冠状动脉手术研制的器械。在近十几年中,这一技术设备在治疗外周动脉疾病(PAD)的获益已经得到证明。这些结果导致食品和药物管理局(FDA)批准准分子激光导管消融技术可作为血管内手术方式治疗PAD。

一、ELA在严重下肢缺血(CLI)中的应用

  严重下肢缺血症(CLI)是由下肢动脉硬化疾病引起的,是PAD的严重表现形式,存在较大截肢风险。在 2005 年,美国有 160 万人遭受肢体截肢,预计到 2050 年这个数量将加倍。

  CLI 的最佳治疗方法是及时恢复血流,从而避免截肢。Laird等人为评估激光辅助血管成形术对不宜接受外科血管再生手术的严重下肢缺血症(CLI)患者的有效性,对美国和德国155 例病变进行了多中心、前瞻性的LACI研究,这些患者均因某些原因不宜实行搭桥手术,病变的平均长度为 4.0cm,其中,其卢瑟福分级为 4-6 级,TASC(跨大西洋国际社会共识)分型为C 的有 44 例(占 28%)以及类型 D 的有93 例(占 60%),所有患者干预后实现了 86%的介入术成功率(按残余狭窄<50%的标准),并且,ELA术后肉眼观察平均病灶狭窄在基线的 92%±12%减少至 55%±24%(P <0.001)和最终评估狭窄减少到 18%±12%。19(12%)条肢体有手术并发症发生。值得重视的是,在 6 个月随访期间,仅仅进行了 9次大截肢手术,127 条肢体中有 118 条被保住(保肢率为 93%)。在LACI研究中激光导管被用来去除长节段的股腘动脉病变,表现出了良好的有效性和较低的并发症发生率。

  Singh 等人在 731 例CLI 患者中进行了一项回顾性研究,比较采用激光联合PTA 术(n=398)与单用 PTA(n=333)术治疗腘下动脉和腘动脉狭窄;与单用 PTA 相比,使用激光+球囊治疗组有更多的患者具有 TASC-D 型病变(92.5%对比 66.7%,p<0.0001),治疗后血管内残余狭窄小于 50%的可能性高于单用PTA组7 倍(O R 7.59,p<0.0001),而膝盖后腘动脉病变严重程度评分改善的可能性也高达 5 倍(O R 4.77,p<0.0001)。已表明,达到至足部的直线血流,是救肢的一个非常强的预测因子。而激光+球囊组在血流快速流到足部方面取得更显著的结果,即 97.1%对比 89.8%,P<0.0001。与单用 PTA 术组相比,尽管存在不利的病变特征,激光+球囊组治疗的患者却获得了更多的益处。这项研究表明准分子激光是一种安全、有效的斑块去除工具,能在PTA 术中与球囊协同作用帮助CLI 患者恢复血流。

  准分子激光技术在应用于膝下CLI病变亦有良好的稳定性。Bosiers 等对 443例患者进行一项前瞻性试验,比较激光技术和单独用PTA及PTA联合支架置入术在膝下CLI病变介入方面的效果。所有患者在6个月和1年的初始通畅率和保肢率分别为85.2%和97%,74.2%和96.6%。共 64 例患者接受激光技术单用治疗。在 6 个月和1年时,激光技术组单用的救肢率分别是 90.5%和 87.9%。

  同时,ACC/AHA 指南对于膝后腘动脉疾病应用激光治疗作出了2B类推荐。这些表明准分子激光在应用膝下病变时表现出优越的效用。


二、ELA在慢性完全闭塞性病变(Chronic Total Occlusion,CTO)中的应用

  慢性完全闭塞病变(CTO)的发生大于外周动脉疾病的患者人数的50%。在治疗 CTO 时,由于无法穿过近端斑块组织、致密纤维帽和严重钙化病变等原因,很多的CTO病变不能单独用导丝和支持导管穿过,因而常常使常规 PTA 治疗无法进行。ELA能够在没有导丝支持和探索的情况下顺利通过血管内腔,还可同时消蚀阻塞病变组织。

  准分子激光用于辅助 CTO 治疗已表现出优异的穿越成功率。Steinkamp 等报告准分子激光用于 312 例股腘动脉 CTO 患者的病变,其中,92%的患者无需导丝引导穿越成功。此研究的随访中显示,病变在12个月的初级通畅率为 75.1%和在36个月的次级通畅率为 86.3%。他们使用了 “循序渐进”(Step  by  Step)的操作手法。使用这种  “循序渐进”技术操作准分子激光可开通导丝不可穿越的病变和闭塞,从而重建血运。导丝首先被推进到靠近闭塞部位,然后激光被推进至超过导丝很短的距离贴住闭塞处发射,去除部分斑块,接着,导丝继续前移至下个闭塞处再使用激光去除斑块,这样用“循序渐进” 操作手法帮助导丝穿越病变。“循序渐进” 操作手法已在临床环境中证明是成功的。而且,准分子激光是唯一无需导丝就能在这些病变中建立通路的切除术器械。

  在 Wisgott 等人的一项研究中,平均为18 厘米的40个TASC 分型为C或D的 CTO 病变通过应用准分子激光进行血管再通。在 36/40 例(90%)患者中,ELA 术治疗闭塞症获得了成功,伴有较低的介入术并发症率。36 例患者成功干预治疗的临床试验表明:ABI 基线显著增加,从 0.48±0.15 增加到 0.87±0.26(P<0.05)。绝对的步行距离从 150 米到无限距离(>1000 米)。平均绝对步行距离呈显著增加,从基线的 97±35米增加至介入治疗后的 353±67米(P<0.05)。在 12个月的随访期间,观察到的初级,初级辅助和次级辅助通畅率分别为 58.9%,67.8%和 83.2%。介入治疗前的卢瑟福15分类平均等级为 3.2±0.9,12个月后,其临床表现显著下降到平均 1.9±1.1。

  研究表明,准分子激光血管成形术对于治疗外周动脉 CTO 病变具有稳定良好的临床结果。


三、小结

  采用ELA的消蚀术作为对CTO、 CLI以及膝下病变治疗的斑块去除工具似乎已被证明是安全有效的。在联合应用球囊血管成形术时,实现了更佳的临床结局。可见,准分子激光光纤导管较适合应用于目前临床治疗手段相对不足的PAD患者。虽然减容的同时对血管内皮造成的损伤会增加内膜增生反应,但就目前临床证据以及临床经验来看,ELA 联合紫杉醇涂层球囊的策略在治疗复杂下肢血管疾病上是安全有效的,且优于PTA联合ELA和单纯药物球囊成形术,是一种值得期待的新方法。虽然目前ELA联合DCB在中国开展的不多,随着激光减容装置和DCB逐步进入中国市场并在临床上获得应用,同时伴随着在国内医生中治疗理念的转变,复杂下肢血管疾病治疗策略在未来几年内的进展相当值得期待。


    2018/1/6 17:07:53     访问数:509
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